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医疗保险稽核制度

第一章总则

第一条

为规范医院医疗保险的使用和管理，保障医疗保险基金的有效使用，

本制度依据相关法律法规，结合医院实际情况订立。

第二条

医疗保险稽核制度适用于医院全部参加医疗保险的医疗服务项目。

第三条

稽核工作由医院的财务部门负责组织实施，确保稽核工作的公正、

客观、准确及时。

第四条

医院的医务部门、财务部门以及参保职工，必需遵守本制度的规定。

第二章稽核程序

第五条

医院财务部门依据医院实际情况，订立年度稽核计划，并报医务部

门及上级主管部门备案。

第六条

稽核对象的选择应当有合理依据，并依法进行通知。

第七条

医院财务部门在开展稽核工作时，应当与参保职工进行合法合规的

沟通。

第八条

医院财务部门在稽核中发现问题，应当及时向医务部门通报，并帮

助医务部门进行处理。

第九条

医务部门应当搭配财务部门进行稽核工作，供应相关的料子和信息。

第十条

医院财务部门应当依照规定的时间节点，完成每个稽核周期内的稽

核工作。

第三章稽核内容

第十一条

对于医院的医疗保险费用报销项目，包含药品费用、治疗费用、手

术费用等，应当进行稽核。

第十二条

稽核内容包含但不限于：1.医疗保险费用的实际发生情况；2.

医疗保险费用的凭证真实性；3.医务人员对医疗服务项目的合理选

择与使用；4.医疗保险费用的项目分类是否符合规定。

第十三条

稽核工作应当重视对医疗服务项目的核实和审核，防止虚假的医疗

费用报销。

第十四条

稽核工作应当重视对医疗服务项目是不是符合医学指南和规范的要

求，提高医院医疗质量。

第十五条

稽核工作应当重视医疗保险费用的风险掌控，及时发现和防范医疗

保险的欺诈行为。

第四章稽核结果处理

第十六条

稽核结果应当及时通知被稽核对象，并告知有关处理看法和要求。

第十七条

稽核结果应当依据事实和法律法规进行处理，包含但不限于留存、

要求退款、追究责任等。

第十八条

稽核结果的处理应当符合相关法律法规的规定，并保障被稽核对象

的合法权益。

第十九条

对于存在违规或者欺诈行为的被稽核对象，应当及时报送给上级主

管部门，并搭配开展相关调查。

第二十条

医院财务部门应当留存稽核结果的相关资料，并依据需要供应给上

级主管部门或者其他有权机关。

第五章监督和保证

第二十一条

医院财务部门应当建立稽核工作的监督机制，包含内部监督和外部

监督。

第二十二条

内部监督应当由财务部门自行组织，建立相应的检查制度，发现问

题及时矫正并追究责任。

第二十三条

外部监督由上级主管部门及相关监管机构进行，对医院的稽核工作

进行监督和引导。

第二十四条

医院应当对医疗保险稽核工作进行定期自查和内审，发现问题应当

及时整改。

第二十五条

医院财务部门应当供应完整、准确、真实的稽核数据和资料，搭配

相关部门的工作要求。

第六章附则

第二十六条

本制度由医院财务部门负责解释和修订，修订时应当经过医务部门

和上级主管部门的审核。

第二十七条

本制度自发布之日起执行，解释权归医院全部。

第二十八条

本制度未尽事宜，依照国家相关法律法规和医院管理制度执行。

以上为医疗保险稽核制度的内容，医院的管理负责人应当确保制度

的落实，加强医疗保险稽核工作，有效掌控医疗费用的合理性和准确

性，保障医疗保险基金的有效使用，维护参保职工的合法权益。