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血液透析室病例登记管理制度

第一章总则

为规范血液透析室病例登记管理，提高病例信息的准确性和完整性，确保患者安全与医疗质量，根据《医疗机构管理条例》《医疗卫生信息化标准》等相关法规，制定本制度。

第二章目的

本制度旨在明确血液透析室病例登记的工作流程和管理要求，确保病例信息的有效收集、存档和使用，促进医疗质量的提升和患者安全的保障。

第三章适用范围

本制度适用于本院所有血液透析室的病例登记及管理工作，适用于所有医务人员、护理人员及相关管理人员。

第四章案例登记管理规范

第一节病例登记内容

1.基本信息

-患者姓名、性别、出生日期、身份证号码、住院号。

-联系方式及家庭住址。

2.病史及诊断信息

-既往病史、家族病史。

-主要病症、相关检查结果及诊断依据。

3.治疗信息

-透析开始时间、结束时间、透析频率。

-透析方式（如血液透析、腹膜透析等）、透析机编号。

-透析液成分及使用情况、药物使用情况。

4.护理记录

-护理人员姓名及执业证号。

-透析过程中患者的生命体征监测记录及异常情况处理。

5.随访及总结

-透析后的随访记录，包括患者的恢复情况及后续治疗建议。

第二节登记流程

1.病例信息的收集

-医务人员在患者入院后24小时内，完成病例信息的初步登记，包括基本信息及病史。

2.病例登记的审核

-护理人员需对已登记的信息进行审核，确保信息的准确性，并进行签字确认。

3.信息录入

-所有病例信息须录入医院信息管理系统，确保信息可追溯性与安全性。

4.病例信息的更新与维护

-随着患者治疗的进展，医务人员应及时更新病例信息，确保信息的实时性。

第三节案例存档要求

1.纸质病例的管理

-所有病例的纸质记录需在治疗结束后进行分类存档，存档周期不少于5年。

2.电子病例的管理

-电子病例应定期备份，确保数据的安全性与完整性，防止因系统故障导致数据丢失。

3.病例的查阅与借用

第五章监督机制

1.定期检查

-每季度对病例登记情况进行检查，确保符合本制度的要求，发现问题及时整改。

2.意见反馈机制

-医务人员可通过定期会议或书面形式反馈病例管理中的问题与建议，促进制度的不断完善。

3.违规处理

-对于未按本制度执行病例登记的人员，将视情节轻重给予相应的处罚，确保制度的严肃性与执行力。

第六章附则

1.解释权

-本制度由血液透析室负责解释，未尽事宜可参照国家和地方相关法律法规执行。

2.生效日期

-本制度自发布之日起生效，之前相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。

3.修订与更新

-本制度将根据实际情况及法规变化进行定期修订，确保其有效性与时效性。

本制度的制定旨在提升血液透析室的管理水平，确保患者信息的准确与安全，促进医疗质量的持续改善。希望全体医务人员积极配合，共同维护良好的病例管理环境。