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公立医院应收医保款管理难点及对策探讨

公立医院应收医保款管理难点及对策探讨

在会计实务中，应收医保款是医院的债仅，在收到

回款前，只是医院向医疗保险机构收款的权利。对应收

医保款的管理主要体现在医保款项的发生额对账、回款

核销、拒付登记、未达账项、统计分析等环节的具体管

理措施，通过优化流程，减少浪费、节省成本、提高工

作效率。

一、加强应收医保款管理的原因

1、从医院发展趋势上看

据国家医保局统计，截至2019年底，我国已经建立

了世界上规模最大的基本医疗保障网络，全国基本医疗

保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面在95%以上。在纵

深推进全民参保的背景下，医院就诊人群与医保结构逐

步统一，在保障群众获得优质医疗服务的同时，医院与

医保机构之间的结算业务不断增加，按照医保支付机

制，医院的应收医保款的规模也将不断扩大，同时，面

临的资金周转、坏账风险等问题日益突出，势必影响医

院的发展，只有把应收医保款的管理工作做实、做细，

才能掌控全局，做到及时跟踪、有效控制。

2、从医院内部管理上看

应收医保款的管理实际上是以会计工作为基础的一

系列管理活动，在国家医保支付方式改革推进的过程中

可以看到，从医保付费总额控制、病种付费、DRG付费

试点、价值支付的探索，正在从“一刀切”的粗放式向精

细化过渡，如果医院仍然按照粗放管理、经验管理的方

式，那么外部环境的变革将渐渐成为阻碍医院管理水平

提升的瓶颈。加强对应收医保款的管理有利于医院管理

制度的完善、管理人员思路的创新、管理水平的提升。

3、从医院财务控制上看

对医保款项的账务登记、回款核销、坏账确认、余

额核对等会计工作，能保证会计监督职能的有效发挥，

及时发现医院对应收医保款的管理问题，同时，这也是

保证会计信息真实性和准确性的基础。医院必须采取切

实可行的措施，制定合理有效的管理方法，做好应收医

保款的控制和监督，确保合理占用，提升回款率，减少

坏账损失，降低医院经营风险。

二、应收医保款管理的难点分析

1、款项结算政策性强

应收医保款较其他应收账款管理有明确的支付政

策、结算办法和扣款规则，目前，虽然可以通过医疗保

险机构的信息平台查询费用发生额、拨付额、会审增减

额等数据来确认应收医保款，但医院在政策执行上参差

不齐，为款项管理带来困难，主要表现在：一是在费用

统计上。对应收医保款的统计依赖于医疗保险机构信息

平台提供的结算数据，部分结算数据存在滞后性。二是

在差额预估上。在现行医保支付政策下，医院实际发生

的医保结算费用高于医保控制额形成的医保拒付款项，

医院估算额与医保实际控制额存在偏差，而对于实行全

面预算的单位，影响预算的准确性。三是在费用控制

上。控费指标难以落实到临床科室、医生缺乏费用控制

的主动性和积极性、违规收费形成拒付款项为医院带来

损失。

2、医保资金回收不确定

医院在资金回收上，由于受制于医保政策、支付方

式、审核流程等多方面因素影响，医院单方面对应收医

保款项的追踪上面临着诸多的不确定性。一是对能否回

款不确定。医院在同医疗保险机构结算医疗款时，分别

以实际收到的金额和医疗保险机构拒付的金额冲销“应收

医保款”科目，对没有足额收到的款项，由于部分医疗保

险机构没有总体的对账通知单，造成医院对未收到回款

以及自身承担的医疗费用的不确定，在款项既没有收

全，也不能计提坏账的情况下，造成“应收医保款”余额

虚高，造成会计信息不准确。二是回款周期的不确定。

对于月结的款项，采取次月支付、多月合并支付的方式

付款，对预留的考核款和年度决算款一般会推迟到第二

年，而决算的时间存在滞后性，对公立医院的资金周转

带来巨大压力。三是回款项目的不确定。医院在应收医

保款的管理上没有建立应收明细账，银行回款单上的摘

要信息不全，如发生时间、费用类别等，虽然不影响会

计处理，但是为核算具体明细带来一定困难。

3、医院内部管理不完善

一是管理制度不完善。在应收医保款的管理上，由

于管理体制分割的原因，部门之间缺乏联动性，医保部

门、财务部门和临床科室之间信息不畅通，款项发生、

欠款追踪、回款核对、拒付情况信息比较独立。二是管

理人员有限，工作处理被淡化，影响管理质量。三是信

息系统不完善。对应收医保款的管理仅有账务系统，没

有专门的信息管理系统，容易有差错；对账系统不完

善，医院HIS医保结算款与医保系统存在差异，不能及

时发现和处理；