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职工工伤行政复议申请书范文模板
尊敬的XX市工伤认定行政部门：
您好！我是XX公司的职工，身份证号为XXX。因对工伤认定行政部门作出的工伤
认定决定不服，特此向贵部门申请行政复议，请求贵部门依法撤销该认定决定，并
重新作出认定。
一、事实和理由
1.我于XXXX年XX月XX日在工作中不幸受伤，导致XX部位受伤，经过医院诊断
为XXX。
2.我于XXXX年XX月XX日向贵部门申请工伤认定，并提供了一系列相关证据材料。
3.贵部门于XXXX年XX月XX日作出了工伤认定决定，认定我的受伤不属于工伤。
4.我对贵部门作出的工伤认定决定不服，认为贵部门的认定存在以下问题：
（1）贵部门在认定过程中，未对我提供的证据进行充分审查，未能全面了解事故
发生的实际情况。
（2）贵部门在认定过程中，未对我进行调查询问，未能充分了解我在事故发生时
的具体情况。
（3）贵部门的认定决定与事实不符，未正确适用相关法律法规，损害了我的合法
权益。
二、复议请求
1.请求贵部门撤销作出的工伤认定决定，并重新作出认定。
2.请求贵部门在重新认定过程中，充分审查我提供的证据，全面了解事故发生的
实际情况。
3.请求贵部门在重新认定过程中，对我进行调查询问，充分了解我在事故发生时
的具体情况。
4.请求贵部门在重新认定过程中，正确适用相关法律法规，保障我的合法权益。
三、证据和依据
1.我提供的工伤认定申请表、劳动合同、工作证等证据，证明我是公司的职工，
并与公司建立了劳动关系。
2.我提供的医疗诊断证明书、病历资料等证据，证明我在工作中不幸受伤，并导
致XX部位受伤。
3.我提供的现场照片、事故报告等证据，证明事故发生在工作时间和工作场所，
且与工作内容相关。
4.相关法律法规，如《工伤保险条例》、《劳动合同法》等，为我申请工伤认定
提供了法律依据。
四、其他事项
1.我承诺在复议过程中，如实陈述事实和提供相关证据，并配合贵部门的调查。
2.我请求贵部门依法作出公正、公平的复议决定，维护我的合法权益。
3.我承诺在复议决定作出后，依法履行决定内容，不再就此事向您申请行政复议
或向人民法院提起行政诉讼。
特此申请！
申请人：（签名）
XXXX年XX月XX日
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