(ICU患者)压力性损伤风险评估量表.docx

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(ICU患者)压力性损伤风险评估量表

姓名:?????性别:???????年龄:?????科别:?????????床号:?????????诊断:?????病案号:

评估标准

分数

感知能力

完全受限

对疼痛刺激无反应

1

非常受限

对疼痛刺激有反应但不能用言语表达,只能用呻吟、烦躁不安表示

2

轻度受限

对指令性言语有反应,但不能总是用言语表达不适,或部分肢体感受疼痛的能力或不适能力受损

3

无损害

对指令性语言有反应,无感觉受损

4

潮湿度

持续潮湿

每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液浸湿

1

非常潮湿

床单被服频繁受潮至少每班更换一次

2

偶尔潮湿

皮肤偶尔潮湿,床单约每日更换

3

罕见潮湿

皮肤通常是干的,床单按常规时间更换

4

活动能力

卧床不起

被限制在床上

1

能坐轮椅

不能步行活动,必须借助椅子和轮椅活动

2

扶助行走

白天偶尔步行,但距离非常短

3

活动自如

能自主活动,经常步行

4

移动

完全受限

病人在他人帮助下方能改变体位

1

重度受限

偶尔能轻微改变身体或四肢的位置,但不能独立改变体位

2

能力

轻度受限

只是轻微改变身体或四肢位置,可经常移动且独立进行

3

不受限

可独立进行随意体位的改变

4

营养摄取能力

非常差

从未吃过完整一餐,或禁食和(和)进无渣流质饮食

1

可能不足

每餐大部分能吃完,偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食

2

充足

每餐大部分能吃完,但会常常加餐,不能经口进食病人能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养

3

良好

三餐基本正常

4

摩擦力剪切力

有问题

需要协助才能移动病人,移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起,病人坐床上或椅子上经常向下滑动

1

潜在问题

很费力地移动病人,大部分时间能保持良好的体位,偶尔有向下滑动

2

不存在问题

在床单或椅子里能独立移动,并保持良好姿势

3

能力

轻度受限

只是轻微改变身体或四肢位置,可经常移动且独立进行

3

不受限

可独立进行随意体位的改变

4

营养摄取能力

非常差

从未吃过完整一餐,或禁食和(和)进无渣流质饮食

1

可能不足

每餐大部分能吃完,偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食

2

充足

每餐大部分能吃完,但会常常加餐,不能经口进食病人能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养

3

良好

三餐基本正常

4

摩擦力剪切力

有问题

需要协助才能移动病人,移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起,病人坐床上或椅子上经常向下滑动

1

潜在问题

很费力地移动病人,大部分时间能保持良好的体位,偶尔有向下滑动

2

不存在问题

在床单或椅子里能独立移动,并保持良好姿势

3

总得分

总分6~23分，得分越低，发生压力性损伤的风险就越高;总分15~18分提示患者存在轻度压力性损伤危险;总分13~14分提示患者存在中度压力性损伤危险;总分10~12分提示患者存在高度压力性损伤危险;总分9分提示患者存在极高度压力性损伤危险。