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运用PDCA循环提高脑梗塞患者出院计划的完备率

摘要】在国家改善医疗服务行动计划中，出入院护理和延续性护理是改善服务

的重点，脑梗塞患者出院后的长期照顾和护理是目前延续性照顾的重点和难点。

目前的情况是患者出院的准备服务存在单一性和片面性，所以本文以提高出院准

备服务完备率为目标，以PDCA循环为基础，通过寻找问题，制定计划，具体实

施和效果反馈，提高出院准备的完备率，达到了改善医疗服务行动计划的目的，

最后提高了患者满意度，降低患者的再入院率，有良好的社会效益和经济效益。

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】

1007-8231（2016）12-0052-03

在卫计委制定的国家改善医疗服务行动计划中，出入院护理和延续性护理是

改善服务的重点，目前医院普遍存在的情况是患者出院的准备服务存在单一性和

片面性，所以制定规范化的出院计划并实施是我们目前的工作重点和难点之一。

出院计划是医生、护士、社会工作者和其他专业人员的多学科合作过程，属于连

续性护理服务范畴[1]。通过出院计划的实施，保证病人从一个医疗机构顺利过渡

到另一个机构或家庭，其目的是保证患者在照顾环境转换中得到连续的有效照顾

[2]。PDCA循环管理是一套广泛用于质量管理的标准化、科学化循环体系，其特

点是细节量化，环节监控，全程互动[3]。脑梗塞本研究根据PDCA循环管理的原

理及原则，结合医院的实际，从制定计划、计划实施、实施检查、处理改进四个

方面，提高脑梗塞患者出院计划的完备率，旨在延伸护理服务，提高患者出院后

的护理品质和生活质量，降低致残率和复发率，最后达到提高患者满意度，社会

效益和经济效益双赢的目的。现报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

2016年1月至5月起在神经内科规范应用患者入院时由医生经过头颅CT或

MRI证实为脑梗塞，选取意识清楚，并愿意配合评估和随访的康复期患者708例

为实施对象。男390例，女318例，年龄34～74岁，平均年龄（54±20）岁；平

均住院日9.44d。

1.2具体做法

1.2.1计划（P）（1）成立团队小组：包括医生、专科护士、康复师；患者

及照顾者进行小团体知识教育和技能培训，并对患者进行入院时和出院前脑卒中

知识技能考核。可采取讲课、示范、发放相关学习资料等方式。（2）进行责任

分工：主管医生进行病情评估，由护士长主管监督，病房责任护士负责收集资料，

两位高年资老师负责相关培训，康复治疗师和专科护士指导患者和照顾者进行被

动关节训练和主动关节训练，包括上肢和下肢的关节训练。（3）发放健康教育

小册子。（4）出院前3天：访视患者，对患者出院前再次进行护理评估，找出

患者的健康问题，和患者/照顾者一起制定出院后的健康目标。（5）出院当天制

定个性化的健康宣教并发放脑梗塞出院患者康复手册，出院后一周由责任护士进

行电话随访。

1.2.2实施（D）具体实施如下：

（1）专科护士主导制定出院计划：患者入院后24h内，即专科护士根据出

院计划书对其进行出院需求评估，主要内容包括一般健康状况、身体功能状态、

精神状态、生存质量及自理能力以及出院后的护理需求、社会关系(如家属关系、

邻里关系等)、生活环境(如居住条件、房间陈设、卫生间设备安全等)、患者的需

求及出院后的环境和可利用的资源，并与患者和照顾者一起策划出院后适宜的、

确定能够实施的有效的出院计划。

（2）患者和照顾者的知识和技能的培训每周一次，每次课程由专科护士主

讲，小教室座位安排，课程持续时间为60分钟，时间：1次/周，60分钟/次。课

程内容：主要包括脑卒中的基础知识、关节训练方法、日常生活能力训练、吞咽

训练。操作培训时由理疗师和专科护士共同示范操作。选择与脑卒中预防和护理

密切相关的10个问题，分别是：①脑卒中类型和发病原因；②脑卒中对健康的

危害性；③脑卒中复发的危险因素；④脑卒中发作的早期症状；⑤脑卒中发作

后的紧急处理；⑥脑卒中的情绪控制；⑦脑卒中的饮食搭配；⑧脑卒中的运动

休闲；⑨依从性登记方法；⑩脑卒中的随访项目。采用问题为导向的教学方式

讲授，先由专科护士提出问题，然后组织小群体成员讨论问题、回答问题，最后

由专科护士归纳总结。

（3）由康复治疗师和专科护士指导患者和照顾者进锻炼和护理，具体有以

下锻炼：

康复治疗师负责行