病案质控与电子病历.ppt

关于打印病历打印病历不被承认是电子病历对打印病历的书写要求等同于纸质病历（没有打印出来就等于没写！突然要求封存时，视做无病历），与手写同步打印（满一页打一页）打印病历要手写签名（包括医嘱单）*第63页,共65页，星期六，2024年，5月小结与讨论PART6第64页,共65页，星期六，2024年，5月*感谢大家观看第65页,共65页，星期六，2024年，5月****电子病历使用带来的新问题及质控方案PART5第31页,共65页，星期六，2024年，5月*电子病历质量存在的问题1、“格式整齐，文字清晰，内容记录质量不高，信息质量低劣”的病案医师是治病救人的主体，同时是病历的“制造者”，工作繁忙，临床任务繁重、对电子病历系统不熟悉或过于熟悉（如拷贝）、对除临床以外的相关专业知识不了解（如ICD-10编码，如DRGs及医保的其他付费制度，如法律/法规关于病历的相关要求等等）临床医师不了解、不重视数字化病案信息强大的信息提取、查询、利用等功能电子病历的模板内容详尽，描述大而全且事无巨细，致使有用的内容不突出第32页,共65页，星期六，2024年，5月电子病历存在的问题2、复制、联想等技术的应用造成的错误、雷同病历大幅度增长输入法的联想功能是病历中录入错误的字、词或词组，甚至错误的诊断电子病历易被复制，造成明显的错误电子病历部分内容为自动生成，生成的内容易雷同，缺少针对性未按病历书写时限要求完成各项记录，如：24小时内未书写入院记录第33页,共65页，星期六，2024年，5月电子病历问题的分析电子病历系统被许多医生誉为“病历书写神器”，一得益于精细、格式化的模板，一得益于计算机的“复制粘贴”、“引用”、“联想”等强大的功能大幅度减少医生手工劳动的同时，也带来了难以避免的弊病，已经成为电子病历的“顽疾”：同科、同种病历，甚至同一医生书写的不同病历严重雷同复制造成的严重错误，复制最多的部分：病程记录、查房记录、术前讨论、术前总结、出院记录等如何从根本上杜绝复制和模板带来的弊端？如不从电子病历的模板上解决，复制现象不可避免，出现复制错误的现象就不能杜绝！仅凭要求医生“要认真”是解决不了根本问题的第34页,共65页，星期六，2024年，5月电子病历问题的分析模板的过度使用，使病历中的许多部分自动生成，同一病种病历基本一样，缺少个案特点，千篇一律病历书写的过程，是医师临床思维的培养过程，“速成快餐式”的病历制造过程，大大降低了临床医师的思维空间，特别是不利于青年医师的培养第35页,共65页，星期六，2024年，5月电子病历问题的分析资料不完整，如缺少有创操作记录或相应的知情同意书等目前绝大多数医院处于电子病历过度阶段，各种检查结果在网上发布，临床医师忽视纸质报告，造成纸质病历中化验检查结果不全，可能会造成医疗保险拒付或医疗纠纷严重后果，给医院造成经济损失在过渡阶段，电子签名法在电子病历中的使用和认可：虽然国家已经实施了电子签名法，但卫生部还没有相关的法律法规出台。主要涉及医嘱、化验报告、病程记录等签名问题第36页,共65页，星期六，2024年，5月怎么办？第37页,共65页，星期六，2024年，5月充分利用电子病历的优势1、自动监控功能——自动检查信息、限制功能2、利用各子系统的预警功能如：危急值、医疗不良事件、院内感染等，根据系统的预警及提示，重点检查相应病历3、实施反馈与沟通功能：质控前移，“把一切错误都扼杀在摇篮里”4、根据需求制定电子病历质控点、质控标准等——实现个性化需求第38页,共65页，星期六，2024年，5月电子病历质控的实现方法--五大功能流程监控智能判别在线预警信息反馈病历评分第39页,共65页，星期六，2024年，5月电子病历质控五大功能之流程监控流程监控—未来质控发展的必然趋势传统的医疗管理是终末式管理，各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗管理部门，这样的管理滞后于医疗过程—事后诸葛亮有时为时晚矣实现电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标实时反馈，达到环节控制的目标,实现实时监控。例如：网上检查运行病历的完成时限第40页,共65页，星期六，2024年，5月电子病历质控五大功能之智能判别智能判别——优越性1、自动时限检查首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：48小时出院记录：24小时手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6h内死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后1周第41页,共65页，星期六，2024年，5月电子病历