阿尔茨海默病病历范文.docx

阿尔茨海默病病历范文

患者信息：

女，61岁，教授，博士文化，已婚。

主诉：

进行性健忘，工作能力下降3年

现病史：

3年前家人发现病人好忘事，记忆力减退，把刚发生的事记混淆，经常张冠李戴。用过的东西刚放下就找不到，使用计算机经常错误，工作能力下降。近1年加重，做事随做随忘，刚吃完饭硬说自己没吃饭，还要吃饭。自己的东西找不到就认为是被别人偷走了，看不懂自己过去写的论文和著作，不能胜任讲课，辞去客座教授的职务，与朋友交谈时，不能理解对方的问话，显的茫然，不知如何回答。时而听到有人预谋合伙杀了他，恐惧害怕。

既往史：

无高血压，无脑卒中史，否认脑外伤，脑肿瘤，脑炎等病史。

个人史：

上学成绩优秀，博士毕业后留校从事教学，科研工作。专业领域上有较深造诣，获多次国家科研奖。性格开朗大方。

家族史：

二系三代无阳性精神病史。躯体检查及神经系统检查均无阳性体征。

精神检查：

意识清晰，地点人物定向正常。答不出当天的年、月、日，个人生活料理差，衣着不整齐，饮食不知饥饱。不能回忆当日早晨的饮食内容。能够较正确的回忆早年的个人经历，计算力差，100-7=93,93-7=84,86-7答不出。答不出“斩钉截铁，胸有成竹”的内涵意义。不愿与人交往。有幻听，被害妄想。对家人及医务人员的关心麻木不仁，对周围的环境漠不关心。无目的在家里徘徊，孤僻，懒散。

临床诊治

1．初步诊断：阿尔茨海默病(AlzheimeirDisease,AD)

2．诊断依据：

（1）61岁，缓慢起病，病情进行性加重。

（2）记忆障碍，近记忆损害为主；智能障碍：计算力，理解力，判断力，工作能力，生活能力均受到严重的损害。

（3）人格改变：病前性格开朗大方，病后孤僻，退缩，生活懒散。

（4）无高血压，无卒中史，无脑感染、外伤史，无局灶性神经系统体征。

3．鉴别诊断：

（1）精神分裂症：有幻听，被害妄想，应与精神分裂症鉴别。

（2）脑血管病所致痴呆：无高血压，无脑卒中史，无神经系统的定位体征，可初步排除脑血管病性痴呆。

4．进一步检查：

（1）头CT或MTI?????

（2）智商测定，如韦氏成人量表等

5．治疗原则：

（1）治疗AD认知症状的药物，如安理中，双益平，石杉碱甲，加兰他敏等

（2）精神症状的治疗：首选非典型抗精神病药物，如利培酮，喹硫平，奥氮平，阿立哌唑等。