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转科、转诊病情和病历等资料交接制度

第一章总则

为进一步规范医疗机构内转科、转诊病情以及病历资料的交接流程，确保患者信息的准确、及时传递，保障患者的安全和医疗质量，根据国家卫生健康委员会的相关法规及本院实际情况，制定本制度。

第二章适用范围

本制度适用于本医院所有科室、临床医生、护士及相关医疗人员，涵盖患者转科、转诊及病历资料交接的全过程。

第三章制度目标

1.确保患者安全：通过规范的交接流程，降低因信息传递不及时或不准确导致的医疗风险。

2.提高工作效率：简化交接流程，确保信息快速流转，提升医疗服务质量。

3.加强信息管理：建立统一的信息交接标准，确保病历资料的完整与准确。

4.促进团队协作：加强各科室之间的沟通与合作，提升整体医疗服务水平。

第四章管理规范

4.1责任分工

1.主治医生：负责患者病情的评估、转科或转诊申请的发起及病历资料的整理。

2.接收科室医生：负责接收患者及其病历资料，进行病情的核实与记录。

3.护士：协助医生进行病历资料的交接与记录，确保信息的准确传递。

4.信息管理专员：负责病历资料的电子化管理与存档。

4.2病历资料的内容要求

1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、转科或转诊原因等。

2.病史记录：患者既往病史、现病史、入院经过、检查结果及治疗方案。

3.医嘱信息：包括用药、检查、护理等方面的具体要求。

4.相关文书：包括转科申请表、转诊通知单等必要文件。

第五章操作流程

5.1转科流程

1.转科申请：主治医生根据患者病情，填写转科申请表，附上病历资料。

2.科室讨论：转科申请需经本科室医生讨论同意，并签字确认。

3.资料准备：主治医生整理患者病历资料，包括检查报告、医嘱等。

4.交接会议：安排转科交接会议，由主治医生向接收科室医生说明患者情况。

5.资料交接：在交接会议上，主治医生将病历资料交给接收科室医生，双方确认无误后签字。

5.2转诊流程

1.转诊申请：如需转诊，主治医生填写转诊申请表，并详细说明转诊原因。

2.信息沟通：主治医生与接收医院的相关医生沟通患者情况，确认接收意愿。

3.病历整理：主治医生整理患者病历资料，确保信息完整。

4.转诊通知：填写转诊通知单，并附上病历资料，交给患者或其家属。

5.后续跟踪：转诊后，主治医生应定期与接收医院联系，随时了解患者的后续情况。

5.3病历资料交接

1.资料准备：护士根据主治医生的要求，整理病历资料，确保内容完整。

2.资料审核：主治医生对病历资料进行审核，确保无遗漏。

3.信息登记：进行资料交接时，双方需在交接记录表上进行信息登记，包括交接时间、人员及资料内容等。

4.资料存档：交接完成后，护士应将病历资料进行归档，确保信息的可追溯性。

第六章监督机制

6.1监督检查

1.定期检查：医院管理层定期对转科、转诊及病历资料交接情况进行检查，确保制度的落实。

2.反馈机制：鼓励医务人员对交接过程中的问题提出反馈，及时进行改进。

6.2记录与报告

1.交接记录：每次交接后，需填写交接记录表，记录交接人员、时间及内容，并妥善保管。

2.定期汇报：各科室需定期向医院管理层汇报转科、转诊情况及存在的问题。

第七章附则

1.本制度自发布之日起实施，解释权归医院管理层。

2.如需修订，需经相关部门讨论并提交医院管理层审批。

第八章结语

通过本制度的实施，旨在加强医院内各科室之间的沟通与协调，确保患者信息的准确传递，提升医疗服务质量，保障患者的安全与健康。希望全体医务人员能够积极遵守，确保制度的有效落实。