行政许可事卷(筹建).docVIP

河南省食品药品监督管理系统

行政许可事卷

驻马店市食品药品监督管理局

拟开办药品零售经营企业筹建事卷

行政许可受理编号：驻食药监通〔2007〕号

拟办零售企业名称：

受理时间：

办结时间：

承办科室：

立卷人：

立卷日期：保存期限：永久

本卷共页归档号：

驻马店市食品药品监督管理局行政许可

申请事项

申请单位

单位地址

邮政编码

联系

移动

申请资料编号

1

6

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16

21

26

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45

以上申请资料共计套项。其内容保证真实、合法。

申请人〔经办人〕：年月日

5日内未收到我局补正材料告知或不予受理通知的，即为受理。

经办人：年月日

承办科室

接交人

接交时间

办理情况

办结时间

接交人

交接时间

受理凭证

编号：

注1、本凭证一式3份，申请人、受理厅、承办科室各一份。

2、工程填写完整、标准，不得涂改。

3、地址：驻马店市高新区团结路：463000

4、联系：0396-36716013671660〔〕

药品零售企业筹建目录

1、行政许可受理凭证···················页

申报人筹建申请··························页

药品经营企业筹建申请表··················页

拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质

量管理机构负责人身份证、学历证、执业资格或职称证书原件、复印件及个人简历·········页

拟设经营场所、仓库方位图〔标明具体位置〕·页

申办人以及拟开办企业法定代表人或企业负责人、质

量负责人、质量管理机构负责人无《药品管理法》第76条、83条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证明材料······页

市局同意筹建的批复····················页

送达回执·································页

确山县益康大药房拟筹建

申

报

材

料

二OO九年十月十二日

确山县益康大药房筹建材料目录

一、确山县益康大药房筹建的申请

二、药品经营企业筹建申请表

三、拟办企业负责人、质量管理员身份证复印件、学历证明原件、复印件及个人简历

四、执业证书原件、复印件

五、拟设经营场所方位图及周边局部环境情况，拟适用设施、设备情况说明

六、拟开办药店负责人、质量管理员无《药品管理法》第76条、83条规定情形的自我保证声明

七、县食品药品监督管理局的考核证明

申请单位名称

确山县益康大药房

拟开办

企业名称

确山县益康大药房

拟注册地址

确山县顺和路北侧

拟仓储地址

无

拟经营方式

□批发□零售□零售连锁

经济性质

有限责任

经营范围

□处方药□甲类非处方药□乙类非处方药

□中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素

□生化药品□生物制品〔除疫苗〕

拟投资金额

零售两万元

法定代表人

陈德喜

企业负责人

陈德喜

联系人

陈德喜

联系

申请开办企业的主要理由

为了搞好“两网”建设，方便人民群众用药，结合省局以开展乡镇以下农村药品零售企业为重点，使药品零售企业布局合理，方便人民群众购药。

药学技术人员数量及学历情况

药学技术人员人，负责人学历，质量负责人中专学历，具有药师资格证书。

市局对企业申报材料真实性、合法性的审理意见

年月日

备注

药品经营企业筹建申请表

企业法人简历

姓名

性别

民族

出生年月

文化程度

专业

籍贯

邮编

健康状况

联系

:

家庭：

从事药品、医疗器械经营工作年限年

毕业学校：

工作经历

1993.7

1993.7-2003

2004-2005.11

2005.12--

企业法人身份证复印件

企业法人学历或职称复印