城镇污水排入排水管网许可申请表(填写模板).doc

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

排水户名称（章）（必填）

排水项目名称排水户建设项目名称（必填）

填表日期（必填）

申请类别：首次申请[]变更申请[]延期申请[]

填写说明

1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应该使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编写、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

基本情况：

申请单位

（必填）

地址

排水户建设项目地址（必填）

邮编

（必填）

法定代表人

（必填）

电话

（选填）

手机

（选填）

联系人

（必填）

电话

（选填）

手机

（选填）

排水（建设）项目名称：

建设项目名称（必填）

用水量（m3/日）

排水量（m3/日）

总用水量

其中自来水量

其中

自备水量

总排水量

其中

生产（含餐饮）污水量

其中

生活污水量

（必填）

（必填）

（必填）

（必填）

（必填）

（必填）

污水处理方式

（□中打“√”）

□自行处理

污水处理工艺

（自建污水预处理设施的排水户填写）

□委托处理

住宅类（包括商住、商办等）

基地面积（m2）

（必填）

总建筑面积（m2）

（必填）

住宅面积（m2）

（选填）

商场面积（m2）

（选填）

办公楼面积（m2）

（选填）

餐饮面积（m2）

（选填）

产

业

类

（包

括

宾

馆

、

医

院

、

餐

饮

等）

主要产品或服务：

有对外营业的宾馆、医院、餐饮等用水户填写（选填）

主要原料：

有对外营业的宾馆、医院、餐饮等用水户填写（选填）

主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：

有对外营业的宾馆、医院、餐饮等用水户填写（选填）

污水处理工艺流程（框图，可附图）：

有对外营业的宾馆、医院、餐饮等用水户填写（选填）

外排口序号

管道种类

（污水、雨水、合流）

管径

（mm）

排水量

（m3/日）

排水去向

（路名、河道名）

有无专用检测井（或在线监测装置）

1

如：污水1（必填）

（必填）

XX一路（必填）

2

如：污水2（必填）

（必填）

XX二路（必填）

3

如：雨水1（必填）

（必填）

XX一路（必填）

4

如：雨水2（必填）

（必填）

XX二路（必填）

5

6

7

8

排水管网平面图（可附图）：

排水户排水水质情况：

序

号

项目名称

最高浓度（mg/L）

序

号

项目名称

最高浓度（mg/L）

1

水温

24

六价铬

2

色度

25

总砷

3

易沉固体

26

总铅

4

悬浮物

27

总镍

5

溶解性固体

28

总铍

6

动植物油

29

总银

7

石油类

30

总硒

8

PH值

31

总铜

9

生化需氧量（BOD5）

32

总锌

10

化学需氧量（COD）a

33

总锰

11

氨氮（以N计）

34

总铁

12

总氮（以N计）

35

挥发酚

13

总磷（以P计）

36

苯系物

14

阴离子表面活性剂（LAS）

37

苯胺类

15

总氰化物

38

硝基苯类

16

总余氯（以Cl2计）

39

甲醛

17

硫化物

40

三氯甲烷

18

氟化物

41

四氯化碳

19

氯化物

42

三氯乙烯

20

硫酸盐

43

四氯乙烯

21

总汞

44

可吸附有机卤化物（AOX，以Cl计）

22

总镉

45

有机磷农药（以P计）

23

总铬

46

五氯酚

备

注

审核、审批情况：

审核部门意见

承办人