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2024年药店医保内部管理制度

药店医保内部管理制度1

第一章总则

第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提医疗保障基金使用效率，更好地保

障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健

康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、

权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提

供适宜的药品服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商

谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称经办机构）、

定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务

协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应

当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

第二章定点零售药店的确定

第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、

参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证

书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责

管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医

保用药标识;

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、

统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对

接为参保人员提供直接联网结算建立医保药品等基础数据库按规定使用国家统一医保编码;

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条。

第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（-）定点零售药店申请表；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印;

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（A）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，

经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等

形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自

受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月,零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估

内容包括：

（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条