DB62_T 4969-2024 按疾病诊断相关分组（DRG）细分组技术规范.docx

ICS11.020.10

CCSC01

DB62

甘肃省地方标准

DB62/T4969—2024

按疾病诊断相关分组(DRG)细分组技术规范

TechnicalspecificationsforfinegroupingofHealthcareSecurityDiagnosisRelatedGroups

2024-09-20发布2024-12-20实施

甘肃省市场监督管理局发布

I

DB62/T4969—2024

目次

前言 II

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4目标和原则 2

5分组标准 2

6分组流程 2

7分组调整 3

8工作程序 4

附录A(资料性)数据裁剪规则 7

附录B(资料性)细分组命名规则 8

附录C(资料性)效能评价标准 9

参考文献 10

II

DB62/T4969—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由甘肃省医疗保障局提出并归口。

本文件起草单位：甘肃省医疗保障局、甘肃省医疗保障服务中心、兰州市医疗保障局、庆阳市医疗保障局、天水市医疗保障局、金昌市医疗保障局、中国医药卫生文化协会智慧医保分会。

本文件主要起草人：柳晓林、宋桂杭、孟永洁、齐彩虹、杨忠义、唐宇宏、文惠华、苑光波、蔡烨、于英奇。

本文件由甘肃省医疗保障局负责解释。

DB62/T4969—2024

按疾病诊断相关分组(DRG)细分组技术规范

1范围

本文件规定了按疾病诊断相关分组(DRG)细分组工作的目标、原则、依据、标准、流程以及动态调整等内容。

本文件适用于按疾病诊断相关分组(DRG)医保支付工作。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医保支付MedicalInsurancePayment,MIP

医疗保险方对医疗服务提供方支付医疗费用的方法和机制。注1:医疗保险方指医疗保障部门。

注2:医疗服务提供方指医保定点医疗机构。

注3:广义的医保支付还包括医疗保险方对医疗服务接受方，即对参保人的付费，本文件仅讨论对医疗服务提供方的付费。

3.2

主要诊断大类MajorDiagnosticCategory,MDC

以医保结算清单的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》(ICD-10),按A-Z共26个字母进行分类。

3.3

核心疾病诊断相关组AdjacentDiagnosisRelatedGroups,ADRG

在主要诊断大类下，根据治疗方式将病例分为“手术”“非手术”“操作”三类，在上述三类中，将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组(ADRG),在ADRG分类过程中，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。

3.4

疾病诊断相关分组DiagnosisRelatedGroups,DRG

疾病诊断相关组(DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

3.5

中间区段法TheMethodOfIntermediateSection

又称四分位裁剪法。是统计学中的一种裁剪异常数据的方法，通过四分位数确定数据边界，裁减掉超出数据边界的数据。

2

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3.6

变异系数CoefficientOfVariation,CV

又称离散系数。是概率学与统计学中描述概率分布离散程度的一个归一化量度，其定义为标准差与平均值的比值。是变异大小相对于其平均水平的百分比。

3.7

总体方差减少系数ReductionInVariance,RIV

总体方差减少系数(RIV)是子集离均差平方和与总体离均差平方和的比值。系统化结构化的过程使得数据的变异度下降，数据内在规律把握得越好，系统化的程度就越高，变异度下降的幅度就越大，即RIV就越大。

4目标和原则

4.1目标

坚持以人民健康为中心，建立管用高效的医