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因病委托书范例

篇一：患者授权

患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于

年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________

作为

我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我

委托此人的理由

为__________________________________________________________。委托

人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：

与

患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友受托人权限为：

代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意

选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□对患者本人

实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要抢救

时；□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输

血、摘除器官

或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊

检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同

险种的患者，为诊

治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□需要对

患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、

其他医用生物材料时；□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措

施时。□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。患者签

字：___________

签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者_________授权我代理

他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意

选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；

代为行使医疗

知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。受托人签字：_________

身份证号码：_______________________________签字时间：

年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份

归病历中保存。篇二：患者授权

委托书

患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身

份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于

年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动

能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委

托作为

我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下

情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵

重药物、耗材或

进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出

报销范围使

用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制

品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无

知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年

月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院

号：姓名：性别：年龄：

尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对

您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；急；危重；抢救。治

疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕

妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟

实施的医疗方案1.诊断

2.拟实施的医疗方案名称：

（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：

3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉

4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分

娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但

基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿

偶尔会瞬间出现

变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常

会出现正常与异

常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况

下