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承压类特种设备定期检验申请表
编号：
设备类别
锅炉压力容器压力管道
锅炉
外部检验内部检验水压试验
检验
类别压力容器年度检查全面检验耐压试验
压力管道
在线检验全面检验
使用单位组织机构代码
使用单位地址邮政编码
使用单位负责人联系电话
使用单位联系人联系电话
计划检验日期开始完成
使用单位申明及检验申请
本表填写内容及提交的申请材料真实，并严格按照《特种设备安全监察条例》及有关规程，规范
做好准备工作，积极配合检验。申请对本表申报的承压类特种设备进行监督检验。
使用单位（公章）：
日期：
提交申请材料
使用登记证
上次检验报告
检验检测机构意见
1、申请材料符合规定，同意受理。
2、申请材料不符合规定，应进行补正。
补正告知编号：
接受补正文件人员：日期：（公章）
受理人员：日期：日期：
申请监督检验的承压类特种设备明细
特种设备申请单位：(盖章)
型号（类压力温度产品编号或使用证制造制造
设备名称介质备注
别）（MPa）（℃）编号单位日期
注：此表一式四份，监督检验申请单位各一份，受理单位两份。
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