教学查房(急性脑梗死).pdf

神经内科教学查房病例

教学层次：规培生

专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室

查房教学查房

形式

病人姓名：赵峰床号：26性别：男年龄：47岁

诊断：1.急性脑梗死2..高血压病

入院时间：2016-07-12

病史特点：

主诉：突发左侧肢体无力、构音不清3小时。

现病史：患者自诉于早11：30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不

清，口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，

无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。无大小便失禁，就诊于我院

急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收

查

入院。自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明

显变化。

房既往史：既往发现有高血压病史7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖

尿病史，无药物过敏史。按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏

史各系统回顾无殊。

病

个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒

等不良嗜好。

例婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

查体：T：36.8℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：167/106mmHg。体重91kg，

神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合

作。

皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。双侧瞳孔

等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变

浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。颈静脉无

怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，节律齐，未

闻及明显杂音。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管

杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

专科检查：

意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等

圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌

左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力4级，肌张力低，腱反射（++），左侧Babinski

Sign（-），共济运动检查正常。左侧痛温觉较右侧减退。脑膜刺激症阴性，

NIHSS评分：6分，洼田饮水试验：1级。

相关检查结果：

(2016-07-1214:48):白细胞:5.9410^9/L、红细胞:5.4010^12/L、血红

蛋白:154g/L、血小板:21110^9/L;生化(2016-07-1215:18):丙氨酸转移

酶:59.7U/L、γ-谷氨酰转肽酶:64.1U/L、总蛋白:62.7g/L、葡萄糖:6.30

mmol/L、钾:3.29mmol/l、尿常规及凝血未见明显异常。心电图：1、窦性

心动过缓2、完全性右束支传导阻滞；颈动脉彩超:双侧颈动脉、椎动脉管

腔及血流超声未见明显异常；心脏彩超:1.左心轻度扩大2.肺动脉瓣轻度

返流3.心动过缓；头颅CT检查示：双侧外囊区及左