工伤申请书范文合集8篇(必威体育精装版) .pdfVIP

工伤申请书范文合集8篇

____劳动能力鉴定委员会：

申请人：，男，汉族，____年____月____日生，家住________，身份证号码

________，系_______________工伤职工，联系电话：________________

申请事项；伤残等级鉴定

申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，

被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，

球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本

稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不

见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社

工伤认定字（20___）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申

请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

此致

敬礼

申请人：

日期：

（一）工伤认定申请表；

（二）职工本人身份证明；

（三）与企业存在劳动关系的证明材料；

（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同

时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证

据材料：

（一）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；

（二）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的，提交市民

政、公安部门出具的证明；

（三）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残

1

证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；

（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；

（五）因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的证明；

（六）特殊情况需提交的其他证明材料。

申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要

补正的全部申请材料。

此致

敬礼

申请人：

日期：

申请人：xx-x，年月日出生，汉族现住xx-xxx-x

被申请人：xx-x，女，年月日出生，汉族，现住XXXX

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法

院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中

心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一

伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残

程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时

与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员

伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，

现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程

度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

xx市中级人民法院

尊敬的领导：

申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈

巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

工作岗位：岩工联系电话

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

2

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的

2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿

起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至

到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、

左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤