中医医术确有专长人员医师资格考核申请表.doc

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中医医术确有专长人员

医师资格考核申请表

姓名

性别

照片

出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

联系电话

户籍所在地

身份证号码

跟师学习地点

跟师学习时间

年月至年月

医术专长

近五年

服务人数

文化学习

经历

跟师学习

医术及实践

经历

医术专长

综述

回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）

本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字：

日期：年月日

指导老师

基本情况

姓名

性别

民族

工作单位

从事中医临床工作时间

职称

联系电话

身份证号码

医师资格证书编码

医师执业证书编码

临床特长

指导老师意见（跟师学习情况书面评价意见及出师结论）

签字：

日期：年月日

指导老师所在医疗机构意见（从学习情况、职业道德、临床能力等方面填写书面评价意见）

（医疗机构盖章）

医疗机构联系人：联系方式：年月日

推荐材料一

推

荐

医

师

基

本

情

况

姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位

推

荐

医

师

意

见

本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：

年月日

推荐材料二

推

荐

医

师

基

本

情

况

姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位

推

荐

医

师

意

见

本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：

年月日

县级中医药

主管部门意见

（初审意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年月日

地市级中医药主管部门意见

（复审意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年月日

省级中医药

主管部门意见

（审核意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年月日