腰椎骨折术后病历模板范文.docx

腰椎骨折术后病历模板范文

一、病历资料、

1.现病史

????患者，女性，69岁，因“压缩性骨折成形术后1天”康复早期介入治疗。患者4天前不慎跌坐地上，伤及腰背部，自觉疼痛，无法站立，遂至医院急诊，X线片提示L2椎体压缩性骨折。于次日在局麻下性腰椎椎体成形术。患者术后神清，腰部疼痛，表情痛苦，饮食及二便正常。目前腰部酸痛，活动度下降，康复早期介入治疗。

2.既往史

骨质疏松病史8年，未予治疗。否认肿瘤、糖尿病病史。否认肝炎、结核病史。否认输血史。否认其他药物、食物过敏史。预防接种史不详。

3.体格检查（含康复评定）

查体：T36.5℃，P70次/分，R，14次/分，BP120mmhg/80mmhg。神清，精神可，表情痛苦，心肺腹检查（—），四肢无畸形，活动自如。俯卧位腰椎两侧椎旁肌紧张，查体不合作。Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕0+转移10+行走10+上下楼梯5=65分。视觉模拟（visualanaloguescale，VAS）评分6分。

4.实验室和影像学检查

?????内容略

二、诊治经过

1.初步诊断

??腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。

2.诊疗经过

??患者入院后，完善相关检查，此人性L2椎体形成术，术后卧床。患者腰痛明显，康复早期介入后，告知患者良姿位摆放，予以软组织松动术等减轻肌肉痉挛及疼痛；肌力训练：核心肌群等长收缩；翻身训练；踝泵训练：建议每小时20-30组，促进血液循环；呼吸训练；体位转移；步行训练。

??目前状况：治疗3天后，患者疼痛症状明显减轻，VAS评分1分，生活基本能自理，Bathel指数90分。

三、病例分析

1.病史特点

（1）患者，老年女性，素有骨质疏松症病史。

（2）本次无明显暴力即出现腰部疼痛，不能站立。

（3）X线片提示L2椎体压缩性骨折。

（4）次日行椎体成形术，术后患者腰痛明显，康复早期介入。

2.诊断与诊断依据

??诊断：腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。

（1）腰椎压缩性骨折术后（L2椎体）：①患者4天前不慎跌倒，伤及腰背部，自觉疼痛，无法站立，遂至本院急诊，查：腰部轻微后凸畸形，局部压痛，叩击痛。②术前X线片提示L2椎体压缩性骨折。③术后X线片示L2椎体压缩性骨折术后改变，椎体高度部分恢复，并经腰椎骨折椎体成形术证实，诊断明确。

（2）骨质疏松症：①患者有骨质疏松症病史；②本次无明显暴力即致腰2椎体骨折，诊断明确。

（3）腰部功能障碍：①患者目前腰部疼痛，腰部前屈、后伸、左旋、右旋、侧屈困难，活动时疼痛明显。②体格检查：俯卧位腰椎两侧椎旁肌紧张，查体不合作。故诊断明确。

（4）日常生活活动障碍：Barthel指数65分，明确诊断。

3.鉴别诊断

（1）急性腰扭伤：常见于中青年，有明显外伤史，可见与本例患者相似的腰部疼痛，活动受限，但本例患者有骨质疏松病史，X线片提示L2椎体压缩性骨折可与之鉴别。

（2）腰椎结核：可见腰部疼痛，活动受限，本患者既往无结核病史，此次发病以来无咳嗽、咳痰，无午后低热等症状，X线片提示L2椎体压缩性骨折可与之鉴别。

（3）腰肌劳损：常见腰背疼痛，活动时加剧，腰部明显压痛点，一般无肢体放射痛，患者X线片提示L2椎体压缩性骨折可与之鉴别。

4.康复目标计划

（1）近期目标：消肿止痛，改善功能。

（2）远期目标：回归正常生活和工作。

（3）康复计划：腰椎成形术后患者早期应当以缓解疼痛为主，可以配合消炎止痛。可以应用手法，并配合物理因子，如中频、低频等，缓解局部的肌肉痉挛，促进炎症的消退。疼痛大部分缓解后的治疗主要是恢复功能。对患者进行体位转移训练，步行和平衡训练。教会患者日常生活的正常体位，逐渐回归正常生活和工作。

四、处理方案与依据

1.药物治疗??非甾体药物消炎止痛。西乐葆200mg，口服，每日１次。

２.康复治疗总体原则：告知患者良姿位摆放，软组织松动术，肌力训练，关节活动度训练等运动疗法，减轻疼痛，增强肌力促进功能恢复。

??具体方案：

（１）术后１－３天：肌力训练以等长收缩为主，具体体位及训练方法：①核心肌群等长收缩。②翻身训练。③踝泵训练：议每小时20-30组，促进血液循环。④呼吸训练。⑤体位转移只要疼痛能够耐受即在腰围保护下开始体位转移训练。⑥步行训练尽早开始，减少卧床时间。

引流管去除后：除上述动作外开始增强腰背肌锻炼。主动桥式：１０次／组，２－３组／天。燕飞法：１０次／组，２－３组／天。

（２）术后一月：佩戴腰围情况下进行体位转移，下床活动，步行训练等。腰围佩戴时间一般为４－６周，最长不应超过３个月。

（３）出院后：可正常卧、躺、站，并能自主拖鞋，但应注意核心肌群及软