肾性高血压处方审核及用药监护---临床药学专委会.ppt

常用二氢吡啶CCB类药物药名t1/2（h）常用剂量备注硝苯地平缓释1.7-3.410-20mg，bid中效钙拮抗剂硝苯地平控释1.7-3.430-60mg，qd完整空药片可在粪便中发现非洛地平缓释11-145-10mg，qd不可掰开或嚼碎氨氯地平452.5-10mg，qd经肝脏大量代谢，肝功能不全者缓慢增量起作用慢，服药后7～8天才出现降压效果左旋氨氯地平35-502.5-5mg，qd拉西地平13-194-8mg，qd2015高血压合理用药指南由于CCB扩张血管降压，反射性激活交感，心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制剂，其降压平稳持久有效，不良反应小，患者耐受性好，依从性高。不良反应？氯沙坦？（三）β受体阻滞剂地位：美国成人高血压管理指南（JNC8）和2014日本高血压学会（JSH）指南、2014年加拿大指南均不建议老年高血压患者首选β受体阻滞剂。宜选：合并冠心病的降压治疗推荐β受体阻滞剂（ⅠA）首选，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，选择性β1受体阻滞剂：比索洛尔和美托洛尔，是临床常用的β受体阻滞剂。不适宜人群：包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。β受体阻滞剂注意事项：对于伴心衰者，该类药物均应由极小剂量起始，如比索洛尔1.25mg，每日1次；美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；美托洛尔平片6.25mg，每日2～3次；美托洛尔片应空腹服药，美托洛尔缓释片无要求。美托洛尔缓释片可掰开不可嚼碎；监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心率；β受体阻滞剂有可能加重可乐定突然停用时所发生的反跳性高血压；（四）α／β受体阻滞剂代表药物：卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔。机制：β受体阻断可使心率减慢、心输出量降低、心耗氧量降低致血压下降；而α受体阻断使外周血管阻力降低、冠脉阻力减小，同时，能激活脂蛋白酶活性来抵消β受体阻滞剂对它的抑制作用。优势：既具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少心搏出量、抑制肾素释放的作用，同时又具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵抗、不加重脂代谢紊乱等优点。α／β受体阻滞剂注意事项服药时间：α/β受体阻滞剂的药效不受饮食影响。但对于合并充血性心力衰竭的患者，推荐餐中服药，以延缓药物吸收，降低体位性低血压的发生。长期使用该类药物如需停用，需逐渐减量，一般需3～7d。禁忌：Ⅳ级的失代偿性心力衰竭、哮喘、COPD患者、Ⅱ一Ⅲ度房室传导阻滞、严重心动过缓、心源性休克高风险者。不良反应：中枢神经系统、消化系统、肢端循环障碍、支气管痉挛、低血糖、低血压和眩晕。

（五）α1受体阻滞剂代表药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔。地位：α1受体阻滞剂一般不作为高血压的一线降压药物，对于利尿剂、CCB、ACEI、ARB等足量应用后，仍不能满意控制血压的患者，可考虑联合应用α1受体阻滞剂。优点：没有明显的代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。注意事项：由于α受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。患者首次用药或加大剂量时最好于睡前服用或卧床时给药。服药过程中需监测立位血压，预防体位性低血压的发生。起床时动作应缓慢。肾性高血压联合用药三药联合如ACEI/ARB+＋CCB＋利尿剂ACEI/ARB+＋CCB＋利尿剂+?受体阻断剂或a及?受体阻断剂（心率慢者不用）+可乐定ACEI/ARB＋CCB、?受体阻断剂或a/?受体阻断剂（心率慢者不用），以及其它种类降压药。ACEI/ARB+小剂量利尿剂（肌酐清除率＞25ml/min时可用噻嗪类利尿药，＜25ml/min时用袢利尿剂）。适合容量负荷过重的CKD患者。CCB+利尿剂肾性高血压涉及多个发病机制，往往需要联合两种或两种以上的降压药：ACEI可否与ARB联合应用？血压控制不佳的原因降压药3联、4联应用，血压还是控制不住！？评估容量：透析患者高血压与容量过多密切相关。控制干体重，期间体重增长率5%（限制饮水、利尿剂？）钠盐摄入5g透析处方调整（腹透液糖浓度、钠浓度）个体化透析模式透析患者肥胖高盐饮食继发性甲旁亢睡眠障碍药物：EPO、激素其他继发性高血压因素普通人群CKD患者降压药物服用时间CKD患者高血压特点：夜间血压升高，42%为非杓型血压，22%为反杓型血压。杓型血压者：早上起床后即刻服用。反杓型或非杓型血压者：