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心理咨询服务协议书

心理咨询服务协议书（通用7篇）

在学习、工作生活中，协议书的使用频率呈上升趋势，签订了协

议书就有了法律依靠。那么写协议书真的很难吗？下面是店铺整理的

心理咨询服务协议书（通用7篇），希望对大家有所帮助。

心理咨询服务协议书1

甲方：

乙方（来访者姓名）：

按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用

法规规定，甲方与乙方本着平等自愿协商一致原则，就甲方为乙方有

偿提供心理咨询进行协商，达成如下协议：

一、关于必威体育官网网址原则：

1、甲方严格遵守心理咨询行业的必威体育官网网址原则，未经乙方允许，不

得泄露乙方的个人资料或咨询内容。如确因学术交流或其他因素需要

报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。未经乙方同意，发生乙方

资料外泄情况，导致不良后果由甲方负责。

2、经过甲方观察，认为乙方有可能出现行为失控，并危及自身或

其他人的人身安全的时候，必威体育官网网址原则除外。甲方有权利通知乙方亲属

或终止咨询。

二、关于咨询费用约定：

1、甲方按照明示的收费标准向乙方收取一定的咨询费作为咨询报

酬。本咨询师收费标准为人民币：元/小时（其中咨询时间45分钟，

咨询后资料纪录整理15分钟），根据咨询需要和双方临时约定，超出

或少于1小时时间按照此标准计算。乙方须提前预交一个时间段的咨

询费用。

2、现经双方协定，第一个咨询周期的咨询次数为：次，咨询费

用合计为：次×元＝元（大写：千百十圆）。

3、咨询终止时，如果乙方预约交费剩有余额，乙方领回剩余咨询

费。超过2个月未领回，按照放弃领回处理。

三、关于咨询时间约定：

1、咨询时间初步约定，从___年__月__日到__年__月_

日，每周次。

2、心理咨询服务开始后，双方在每次咨询后约定下次咨询的时

间，双方均须遵守时间约定。

3、双方因故更改咨询时间需提前1－2天通知对方。

四：关于咨询终止：

1、达成咨询目标后，终止咨询。

2、乙方不满意咨询师的咨询方法或其他原因，提出终止咨询。

3、咨询师因为来访者不配合咨询师正常咨询或者不认真完成作业

终止咨询。4、咨询师认为没有能力帮助来访者，征得来访者同意，

提出转介其他咨询师。

五、关于咨询过程约定：

1、乙方在咨询时，有义务提供咨询师因咨询需要的真实个人资料，

以保证更好的咨询效果。

2、乙方须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故

意危害他人人身安全的行为。乙方如患有自伤、自杀或伤害他人危险

的心理障碍或心理疾病，甲方不对乙方可能产生的上述后果承担任何

责任。

3、有些不属于心理咨询范围的神经症或者精神分裂患者，为配合

其他精神科的药物治疗，在其本人有能力可以接受心理咨询的情况下，

如果家属或者本人希望进行心理咨询的，咨询师本人也愿意为其咨询

的，可以进行心理咨询。医嘱需要家属全程陪同的，家属必须认真陪

同，防止出现意外事故。

4、在每次咨询结束后，咨询师根据需要，与来访者协商后为来

访者布置家庭作业，来访者需要认真完成。

六、关于咨询后约定：

1、甲方在咨询后可以继续回访，促进咨询效果巩固；如果乙方

不同意回访请说明。

2、乙方如果愿意可自动成为甲方会员，优先享受甲方主办的各

种免费沙龙、工作坊和讲座。

本协议一式两份，双方各执一份。

未尽事宜，双方协商后补充如下：

心理咨询师：来访者签字：

年月日年月日

心理咨询服务协议书2

甲方：

乙方：

甲、乙双方经平等、友好协商，就双方于20XX年1月12日签订

的心理咨询疏导协定，经充分协商达成如下协议，以资各方共同遵守：

1、甲乙双方在签订本协议时，原咨询关系自动解除。

2、经双方确定，由甲方退还乙方全部咨询费共计人民币29000

元（大写：贰万玖仟圆），退还至乙方的微信账户。

3、甲乙双方签署本协议后，终止一切法律关系，今后乙方及其所

有亲属、亲友的治疗、心理状况等其他一切行为均与甲方再无任何关

系。

4、乙方自愿放弃向甲方索要赔偿及补偿的