众安在线财产保险股份有限公司个人齿科医疗保险条款（互联网2022版A款）.docxVIP

1

众安在线财产保险股份有限公司

个人齿科医疗保险条款（互联网2022版A款）注册号：C00017932512022012183503

(众安在线)(备-医疗保险)【2021】(主)186号

第一部分总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条合同的成立

投保人提出保险申请，经投保人（释义一）同意承保，本合同成立。

第三条投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条被保险人

除另有约定外，初次投保时年龄为出生满30天至85周岁（释义二）（含85周岁），身体健康、能正常工作、生活的自然人，可作为本合同的被保险人。被保险人年满85周岁前（含85周岁），保险期间届满，可以重新向保险人申请投保本产品，并经过保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

第五条受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条保险责任

本合同的保险责任包括“保健治疗保险金”、“基础治疗保险金”、“复杂治疗保险金”和“意外齿科治疗保险金”四项责任。其中“保健治疗保险金”为必选责任，“基础治疗保险金”、“复杂治疗保险金”和“意外齿科治疗保险金”为可选责任。投保人可只投保必选责任，也可在投保必选责任的基础上选择投保一项或者多项可选责任，并在本合同中载明，但不能单独投保可选责任。所投保的保险责任一经确定，在本合同保险期间内不得变更。

（一）保健治疗保险金（必选）

在保险期间内，被保险人在保险人认可的医疗机构（释义三）接受《齿科诊疗码分类表》（释义四）中所列保健项目治疗的，对于被保险人在治疗期间发生的必需且合理（释义五）的齿科医疗费用，保险人按照本合同约定的给付比例进行赔付。

2

保险人在本项责任下的累计给付金额之和以本合同约定的保健治疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到保健治疗保险金额时，保险人对被保险人在保健治疗保险金项下的保险责任终止。

（二）基础治疗保险金（可选）

在保险期间内，被保险人在等待期（释义六）后罹患齿科疾病并在保险人认可的医疗机构接受《齿科诊疗码分类表》中所列基础项目治疗的，对于被保险人在治疗期间发生的必需且合理的齿科医疗费用，保险人按照本合同约定的给付比例进行赔付。

保险人在本项责任下的累计给付金额之和以本合同约定的基础治疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到基础治疗保险金额时，保险人对被保险人在基础治疗保险金项下的保险责任终止。

（三）复杂治疗保险金（可选）

在保险期间内，被保险人在等待期后罹患齿科疾病并在保险人认可的医疗机构接受《齿科诊疗码分类表》中所列复杂项目治疗的，对于被保险人在治疗期间发生的必需且合理的齿科医疗费用，保险人按照本合同约定的给付比例进行赔付。

保险人在本项责任下的累计给付金额之和以本合同约定的复杂治疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到复杂治疗保险金额时，保险人对被保险人在复杂治疗保险金项下的保险责任终止。

（四）意外齿科治疗保险金（可选）

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义七）事故且以该意外伤害事故为直接且单独原因导致牙齿受伤并在保险人认可的医疗机构接受《齿科诊疗码分类表》中所列意外齿科项目治疗的，对于被保险人在治疗期间发生的必需且合理的齿科医疗费用，保险人按照本合同约定的给付比例进行赔付。

保险人在本项责任下的累计给付金额之和以本合同约定的意外齿科治疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到意外齿科治疗保险金额时，保险人对被保险人在意外齿科治疗保险金项下的保险责任终止。

在保险期间内，若保险人上述四项责任下的累计给付保险金的总额达到本合同载明的总保险金额时，本合同终止。

第七条责任免除

因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：

（一）被保险人在等待期内发生的基础治疗和复杂治疗齿科医疗费用；

（二）被保险人因未遵照保险人认可的医疗机构医生医嘱而发生的齿科医疗费用；

（三）非被保险人本人就医时发生的齿科医疗费用；

（四）被保险人未按要求进行预约而直接就诊，导致保险人认可的医疗机构未以被保

3

险人身份接诊情形下发生的齿科医疗费用；

（五）被保险人未携带有效身份证件就诊，导致保险人认可的医疗机构无法确认被保险人身份情形下发生的齿科医疗费用；

（六）无论任何情形（包括紧急情形），被保险人在非保险人认可的医疗机构就诊发生的齿科医疗费用；

（七）被保险人自致伤害、挑衅或故意行为而导致的殴斗、从事违法犯罪活动