急性冠脉综合征的药物治疗.ppt

低分子肝素与普通肝素低分子肝素2:1-4:1长固定高无需低小抗Xa:IIa活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需aPTT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998低分子肝素的优势疗效方面：比小剂量肝素抗凝效果更好可以预计的临床效果固定剂量良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）抗因子Xa作用较抗凝血酶（IIa)作用强。

安全性方面：出血的风险减少血小板减少症发生减少由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。抗血小板治疗抗血小板药阿司匹林抗血小板药氯吡格雷抗血小板药GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗缺血治疗?-受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂血管转换酶抑制剂其他ACC/AHA抗缺血治疗的建议I类静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续ECG监测，以发现缺血和心律失常（证据级别：C）舌下含服或喷用硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级别：C）有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱和度大于90％。缺氧时需持续吸氧。（证据级别：C）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时，静脉注射吗啡。（证据级别：C）如果有进行性胸痛并且没有禁忌症，先静脉给首剂?-受体阻滞剂，然后改为口服。（证据级别：B）频发心肌缺血并?-受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌症时，可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗（证据级别：B）ACEI用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和?-受体阻滞剂治疗后的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（证据级别：B）ACC/AHA抗缺血治疗的建议IIa类没有禁忌症并且?-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂。（证据级别：C）所有ACS患者使用ACEI（证据级别：B）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动力学不稳定者，使用IABP（证据级别：C）IIb类非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代?-受体阻滞剂（证据级别：B）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与?-受体阻滞剂合用（证据级别：B）ACC/AHA抗缺血治疗的建议III类使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据级别：C）没有?-受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（证据级别：A）抗缺血治疗?-受体阻滞剂?-受体阻滞剂的心脏保护作用预防中风和CAD,包括猝死预防慢性稳定性心绞痛病人发生心肌梗死减少室性和房性心律失常改善收缩功能降低左室功能衰竭病人的致死率和致残率BHAT试验：与安慰剂相比，普奈洛尔明显降低AMI死亡率早期应用?-受体阻滞剂可降低CRP水平

并改善AMI短期预后抗缺血治疗硝酸酯类硝酸酯类作用机制扩张静脉致前负荷降低，减少心肌氧耗扩张CA，增加CA侧支循环抑制血小板聚集

发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗硝酸酯类药物ISIS-4试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类未明显降低AMI后死亡率35天死亡率ISIS4.Lancet1995;345:689-85.抗缺血治疗钙拮抗剂钙拮抗剂对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于β阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平CRIS试验：与安慰剂相比，维拉帕米未明显降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率总死亡例数安慰剂组维拉帕米组AmJCardiol1996;77:365-9P=NS抗缺血治疗血管转换酶抑制剂**25*TIMI11B试验包括3910l例UA/NSTEMI患者，被随机分配到静脉普通肝素组或皮下依诺肝素（enoxaparin）治疗组，普通肝素组在超过3天的静脉肝素治疗后，继续使用安慰剂皮下注射；依诺肝素组在急性期和门诊连续使用（急性期用法为在最初30mg静脉推注后，按每12h每kg体重1mg的剂量进行皮下注射）（慢性期用法为：小于65kg的患者每12h皮下注射40mg，超过65kg的患者每12h皮下注射60mg）。用药8天时主要终点事件（死亡、心肌梗塞或急诊血管再通手术）在普通肝素组