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肿瘤过度诊断的现状、原因及对策

当前国际肿瘤学界同行对“过度诊断”的关注和讨论在增加，业内最具影响力的NEnglJMed（2016年连发多篇）和BMJ（2014年以来已达18篇）对此进行了深度的研究和探讨。我国同样存在对肿瘤的过度诊断，矛盾甚至可能更为突出，应该正视并予以解决。

过度诊断是医学发展过程中难以避免的认知缺陷，对其既不要大惊小怪，也不能听之任之，对过度诊断的重视和研究，必将推动肿瘤诊疗事业的进步。

1国内外医学界对诊断过度的关注

在PubMed上对“overdiagnosis”进行检索：标题[Title]中包含“overdiagnosis”的文献275篇（2016年11月22日）；不限条件[AllFields]包含“overdiagnosis”的文献9152篇（2016年11月24日）。两者随年份上升的趋势是一致的，表明国际医学界对“过度诊断”问题的关注程度趋势是逐年增加的（2016年的数据尚不完全）。

在维普期刊网上检索，[题名或关键词]包含“过度诊断”的文献有213篇，在中华医学会和中国医师协会期刊库上检索，[题名或关键词]包含“过度诊断”的文献有43篇，两者相结合并手工去除重复文献39篇，不符“过度诊断”内容文献（过度换气的诊断、过度训练的诊断等等）105篇，得到讨论“过度诊断”的中文文献共计112篇。

将中英文研究报告的年份分布相比较，分析如下：

（1）对“过度诊断”关注度在年份分布趋势上，大体是上升的，中文文献与外文文献基本一致。

（2）外文文献对“过度诊断”的关注有增无减的趋热势头明显。中文文献似乎在2012年以后有下降，且势头不如外文文献。

（3）中文文献关注“过度诊断”最早出现的年份（1994年）明显晚于英文文献（1948年、1973年）。

（4）中文文献关注“过度诊断”的讨论（文献）在数量上与英文文献有较大的差距，虽然存在发表偏倚，但仍有参考意义。

2对过度诊断的认识历程

临床医生向来担心疾病发现晚了，会给临床治疗造成被动，往往没有考虑过早或过多地诊断出某种疾病是否恰当。

随着科学的发展，对医疗技术本身正确性的评估提到了日程，医源性疾病（iatrogenicdisease）开始进入人们的视界。这种在诊治或预防疾病过程中发生，归因于医护人员言行、措施不当而造成不利于患者身心健康的问题，确实客观存在，不容忽视。

医源性疾病可大致分为诊断性和治疗性两大类。在诊断性医源性疾病中，“过度诊断”慢慢引起人们的重视。Rogers等[1]认为，过度诊断是指患者并未从诊断中获益，因为该诊断的“疾病”对那个个体来说是“无害”的。通常发生在肿瘤筛查，慢性肾病、糖尿病和一些精神疾病包括抑郁症和多动症等。

3肿瘤诊断过度的现状

过度诊断多发生在各种高发病率和高负担率的疾病（如肿瘤等），这些病种被医生和患者高度关注，双方都竭尽全力、想方设法尽可能早地筛查出这些疾病，以期望获得满意的患病个体长期生存时间。常见的筛查包括：乳腺摄影术筛查乳腺癌、超声筛查甲状腺癌、广泛筛查皮肤黑色素瘤、低剂量CT筛查肺癌、血清检测PSA筛查前列腺癌等。

医患双方大多没有注意到肿瘤发展的异质性（heterogeneityofcancerprogression）[2]，而了解肿瘤的异质性将有助于我们认清过度诊断发生的组织学基础。清晰地认识此概念，重点在于（恶性）肿瘤中一部分（比例因病种不同而变化）并不对患病个体乃至群体的健康构成“现实的”威胁[3]。

3.1乳腺癌

作为一个发病率“飙升”的恶性肿瘤，曾被归因于发达国家或地区的高经济水平、饮食结构与生活习惯。现在发现，其中一部分“功劳”应属于钼靶筛查的广泛使用。加速这一筛查手段普及的重要推手是关于早晚期乳腺癌5年生存率的巨大差异[4]（98%vs.26%）和专科医生不遗余力的游说。然而新近的欧洲三项的调查报道发现，那个巨大差异可能是一个误会，乳房的X线检查对改善生存率作用有限，甚至根本没有影响[5]。Berry[6]、Welch等[5]将美国1975年~2005年（2010年）乳腺癌的人群（女性）发病率和病死率做了一个趋势图，新筛查方法的引入，继发了陡然升高的发病率，而与之相对则是持续数十年稳定的病死率（有轻微的下降，但与上升的发病率差异巨大），传递的信息让人一目了然。

3.2前列腺癌

惰性生长型恶性肿瘤表现为缓慢生长或者不生长，罕见转移，对人的身体不构成危害，安静地隐匿在人体内，伴随宿主度过一生。此种现象在很早以前就被一些病理解剖学家在进行尸检前列腺时发现，文献报道[7]，50多岁的男性高达55%，70多岁的男性高达64%在尸检时发现了侵袭性前列腺癌（见图7，2016年）[8]，而用筛查方法检出的只有5%～10%。关于前列腺癌的发病率的29个研究分析发现发病率为：年龄30岁的男性约为