工伤认定范文(标准版) .pdfVIP

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工伤认定范文

（标准版合同协议模板）

甲方：***单位或个人

乙方：***单位或个人

签订日期：****年**月**日

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工伤认定范文

申请人：______________，性别_____，__________年__________月

_____日出生，民族_____，籍贯______________，住_______________市

_______________街，身份证号码：______________，是__________公司

职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________职务，联系电话：

________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________

月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月

__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人

__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市

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__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，

花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，

鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七

条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法

认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

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