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放射性心脏损伤的研究进展

【摘要】传统观点认为心脏不良反应是放射治疗的晚期不良反应。从经典放射

生物学的角度来看，心脏这类非增殖且高度分化的组织，应当对电离辐射有着较

强的抵抗力。但随着对放射性心脏损伤（RIHD）认识的深入，研究者们发现辐射

可以引起心脏的多种病理生理变化，包括内皮功能障碍、炎症、血栓形成和心脏

纤维化等，并且随着放射剂量的增加，这些损伤过程可能会显著加速。当前多学

科联合治疗模式下，肿瘤患者的疗效取得了显著改善，生存期的延长导致更多的

患者面临治疗相关心脏不良反应的风险，RIHD也因此逐渐成为目前的研究热点

之一。本文系统介绍近年来RIHD发生情况、放疗技术与RIHD、检测与诊断方法、

发生机制及治疗措施等情况。

【关键词】肿瘤；放射疗法；放射性心脏损伤；损伤机制

胸部放射治疗（thoracicradiotherapy，TRT）是乳腺癌、霍奇金淋巴瘤（H

odgkin’slymphoma，HL）、肺癌与食管癌等疾病的主要治疗方法之一。近年来，

随着多学科联合治疗、个体化治疗的发展，患者的预后明显改善，生存时间进一

步延长，临床医生于是更加关注正常组织的放射损伤。心脏位于纵隔，不可避免

地在TRT中受到照射，引起放射性心脏损伤（radiationinducedheartdisea

se，RIHD），影响了患者生活质量与生存期。有研究表明，TRT后患者冠状动脉

疾病（coronaryarterydisease，CAD）、充血性心衰、心脏瓣膜疾病、心包疾

病和猝死风险明显增加［1-3］。本文总结了近年来RIHD发生情况、放疗技术与

RIHD、检测与诊断方法、发生机制及治疗措施等方面的研究进展。

一、RIHD的临床相关

1.RIHD发生情况：目前已经发现电离辐射可引起不同程度的RIHD［4］。并

且随着辐射剂量的增加，这些损伤过程可能会显著加速。早前报道的放射性心脏

损伤的发作，通常发生在辐射暴露后多年，如核工业工人［5-6］或接受放疗的

乳腺癌和HL患者［5，7］。HL幸存者的流行病学研究显示，心脏受到照射后有

高达88%的患者存在无症状性心脏病变［8］，而TehranLipidandGlucoseS

tudy研究组基于15005例一般人群的队列研究报道，无症状性心脏病变发病率

仅为10.8%~21.8%［9］。尽管肺癌、食管癌等胸部肿瘤患者的心脏受量通常比

上述疾病更高，但由于其预后较差，放疗导致的心脏不良反应在以往报道较少。

近年来，随着多学科联合治疗、个体化治疗的推广，这些患者的疗效取得了显著

改善，生存期的延长导致更多患者面临治疗相关心脏不良反应［10］。Dess等

［11］统计了4项前瞻性临床试验数据后发现，在接受TRT的Ⅱ~Ⅲ期非小细胞

肺癌患者中，约15%的患者在中位11个月（P25~P75为6~24个月）时发生了3

级及以上心脏事件，24个月的累积发生率为11%。在近期一项针对食管癌放疗后

心脏不良反应的研究中，Wang等［12］发现大多数严重的心脏不良反应发生于

放疗后2年内，中位发生时间仅为7个月，2年和5年高级别心脏事件的累积发

生率分别为15%和18%。

2.放射治疗技术与RIHD：既往淋巴瘤放疗常遵循大野高量放疗原则，随着

德国一系列随机临床试验结果发布，HL放疗范围由扩大野照射逐渐变为累及野

照射，HL放疗剂量也从50Gy减至30~36Gy。Schellong等［13］发现HL纵隔放

疗25年后心脏病累积发生率随总剂量降低逐渐下降，36、25、20Gy的发生率分

别为21%、6%、5%。近年来，新的放疗技术逐渐应用于临床，图像引导的放疗（i

mage‐guidedradiationtherapy，IGRT）、调强放射治疗（intensity‐mod

ulatedradiationtherapy，IMRT）、旋转调强放疗（volumetricmodulated

arctherapy，VMAT）与质子放疗（protonbeamtherapy，PBT）等得到了广泛

应用，为进一步降低心脏受量创造了条件［14］。Wang等［12］的纳入479例

食管癌患者的回顾性研究发现，放疗技术是影响放疗后高级别心脏事件发生率的

重要因素，与接受IMRT治疗的患者相比，接受PBT治疗患者的高级别心脏事件

发生率明显降低。

3.放射性心脏损伤相关因素：目前已发现多种与患者相关的因素会增加RIH

D的风险。vanNimwe