北京中医药大学深圳医院大学生中医体检表.pdfVIP

北京中医药大学深圳医院大学生中医体检表

档案情况

以下内容为您的基本情况信息，将录您健康档案，清认真填写。

您的姓名：［填空题］*

您的性别：［单选题］*

。男。女

身份证号码［填空题］*

户籍地址［填空题］*

请输户籍详细地址，具体到门牌号

手机号码［填空题］*

邮箱［填空题］*

联系人［填空题］*

请输联系人姓名（最好填写父母或者监护人信息）

联系人电话［填空题］*

请输联系人电话

学校［单选题］”

。深圳信息职业技术学院

。香港中文大学（深圳）

。深圳技师学院

。深圳北理莫斯科大学

学号［填空题］*

学院［填空题］*

专业［填空题］*

班级［填空题］*

请输您的出生日期：［填空题］*

民族［填空题］*

出生地［填空题］*

生源地［填空题］*

是否独生子女［单选题］*

。是

。否

过敏史［多选题］*

有无食物或者药物过敏经历

口食物过敏（若有，请填写过敏具体情况）

□药物过敏（若有，请填写过敏具体情况）1

口无

既往史［多选题］*

既往的健康状况和过去曾经患过的疾病

□高血压口局血脂症口糖尿病

□慢性肝病口胃溃疡口癌症

□心脏病□脑卒中口骨质疏松症

□肥胖症□支气管哮喘□严重9M穷史

□其它

□精神疾病口无

★

家族史（直系亲属患病情况）［多选题］*

□图血脂症

□高血压□糖尿病

口慢性肝病□胃溃疡口癌症

C］心脏病同齿卒中□骨质疏松症

□肥胖症□支气管哮喘口精神疾病

□其它

□过敏性疾病□无

★

血型［单选题］*

ol.A型

o2.B型

03.AB型

。4.0型

。5.不清晰

您的Rh血型是()？［单选题］*

01.Rh(+)

o2.Rh(-)

。3.不清晰

您的出生［单选题］*

。1.顺产

。2.难产

。3.剖腹产

。4.早产

。5.不清晰

睡眠习惯［单选题］*

01.早睡早起

。2上免睡^免起

。3.早睡晚起

。4.晚睡早起

。5.不规律

平均每天睡眠时间为()小时［填空题］*

晚上睡时间普通为［单选题］*

。1.晚上9点以前

02Mh