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在用自动扶梯与自动人行道安全风险评估报告
报告编号：
设备名称自动扶梯与自动人行道
委托单位
使用单位
评估机构
评估日期
（印制评估机构名称）
1
说明
1.本报告中给出的安全风险评估结论仅对被评估电梯的当时状况有效，当评估后电梯及其环境
出现任何变更时，本评估结论中涉及的相关项目和结论都不再适用。
2.在任何情况下，若需引用本报告中的结果或数据都应保持其本来的意义，不得擅自进行增
加、修改、伪造或掩盖事实。
3.报告应当由计算机打印输出，涂改无效。
4.本报告无评估小组人员签字和评估机构公章无效。
5.为保证委托单位利益，本报告仅提供给委托方，不向第三方提供，并为其必威体育官网网址。未经本机构
同意，委托方不能将此报告外传，或将报告中的某一部分拷贝。
6.委托单位应当对所提供资料的真实性、有效性负责。
7.电梯安全风险评估是针对本台电梯的现状提出可能存在的相关风险和改进建议，不能取代日
常的电梯安全使用管理、维护保养及国家规定的定期检验。
8.本报告书一式两份，由委托单位、评估机构分别保管。
9.对本报告结论如有异议的，请在收到报告书之日起15日内，向评估机构提出书面意见。
评估机构地址：
邮政编码：
联系电话：
2
在用自动扶梯与自动人行道安全风险评估报告
报告编号：
注册代码使用登记证编号
设备地址出厂编号
所属城区制造单位
维护保养单位制造日期
适用场所改造（修理）单位
改造（修理）日期
主管部门
改造（修理）部位
技术参数
型号提升高度m
名义宽度mm额定速度m/s
倾斜角°输送能力P/h
使用区段长度m
其他情况说明
评估依据
主要仪器设备：
1.万用表2.钳形电流表3.绝缘电阻表4.接地电阻表5.转速表6.照度计7.温度计8.游标卡尺
9.常用量具10.砝码11.其它
安全风险评估结论：
评估组员：日期：
评估组长：日期：
共页第页
报告编号：
设备本体情况评估
评估内容与
序号项目名称
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