第二十五章 脊柱,四肢手术的麻醉课件.ppt

第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉二、心功能改变：常伴右心室肥大：继发于肺功能改变，需慎重补液，防止右心衰先心病：二尖瓣脱垂，主动脉缩窄等三、其它系统性疾病肌营养不良：肌无力，影响呼吸Mafan综合征：瓣膜病变，主动脉瘤等恶性高热第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉术前访视：一般情况：了解侧弯的严重程度，手术涉及的节段范围，估计术中的失血量。了解颈椎活动度和上气道的解剖结构，评估插管难易。国外推荐的脊柱侧弯病人术前必须的检查是：肺功能（VC，FEV1，FEV1/VC）；动脉血气；胸部平片；心电图；心脏超声（在证实存在肺动脉高压和心肺疾患后才做）第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉麻醉方法目前常用的麻醉方法是气管插管全身麻醉。也有不少医院采用浅全麻结合持续硬膜外阻滞。第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉全麻维持

同一般的手术麻醉类似，但要控制好用量，以便在需要唤醒时能适时满意地唤醒。有关哪种方法、何种药物更适用于脊柱侧弯手术的麻醉，还存在着许多争论。第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉（1）吸入麻醉：吸入安氟醚、异氟醚、地氟醚或七氟醚，N2O和O2，间断静注芬太尼1～2μg/kg和肌松药。唤醒前1h停用中时效肌松药（如维库溴铵、阿曲库胺），30min内停用芬太尼，并尽量使唤醒前的芬太尼总量不超过5μg/kg。30min前停止吸入安氟醚或异氟醚（地氟醚或七氟醚可以停的晚一些），N2O吸至唤醒前5min。唤醒试验后，再继续用药。第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉第二十五章脊柱、四肢手术的麻醉第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉第一节麻醉特点可见于任何年龄失血量大，常需自体血回输有时需监测脊髓功能注意手术体位应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺梗塞、骨粘合剂反应第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉麻醉前评估与麻醉选择了解手术方式、体位、及其他特殊要求患者全身状况评估：年龄、体重、脏器功能、实验室检查、既往麻醉史、药物过敏史类风湿关节炎病人:颈椎与颞颌关节病变者,可导致头颈活动受限,影响气道控制和管理,该类病人术前长期应用皮质类固醇,围手术期需给予皮质激素替代治疗.创伤病人需紧急处理.由于疼痛和应用镇痛药,可导致胃排空延迟.麻醉处理视为饱胃病人.第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉麻醉方法的选择局部麻醉神经阻滞椎管内麻醉全麻第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉第三节四肢手术的麻醉1、上肢手术多数能在臂丛神经阻滞下完成，肘部以下手术选用腋路法，上臂或肩部手术选用肌沟。个别在神经阻滞下完成如尺神经、桡神经、正中神经等。对于手术时间长.双上肢同时手术或双上肢显微外科手术，可选高位连硬外阻滞。操作要稳，用药浓度宜低，量宜小，避免发生严重的呼吸或循环的抑制。第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉2、下肢及腰椎手术腰麻：具有起效快、镇痛完善、肌松良好的优点。但麻醉维持时间短。连硬外，具有镇痛完善，减少失血量，降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点.但不能解决止血带引起的缺血不适感.第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉3、对于手术时间长，手术复杂及创伤大或破坏性手术，宜在全麻下施行。颈胸椎手术中呼吸管理困难或呼吸异常者，应选用全麻.气管插管困难者，可采用清醒插管法或借助纤维支气管镜引导插管。第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉麻醉管理除一般管理原则外，应特别注意严重并发症发生：1、脂肪栓塞2、肺栓塞3、骨粘合剂的反应4、控制出血第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉脂肪栓塞

发生率：长管状骨和严重创伤为1%~5%骨盆粉碎性骨折为5%~10%发生时间：骨折12h以后及术中或术后数天临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对?型细胞损伤）治疗：防治低氧血症、保持循环功能稳定 第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉肺栓塞发生率：主要在全关节置换术后3.5%发生时间：多于术后，偶有麻醉期间来源：下肢深静脉临床表现：症状：剧烈胸痛、咳嗽、血压下降，心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。血气：低氧、低CO2血症心电图：右心扩大、房颤心律治疗：气管内插管、氧疗，维持循环第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉骨粘合剂的反应病因与单体的吸收有关。单体有扩张血管和直接心肌抑制作