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血证黑龙江中医药大学佳木斯学院

定义凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或溢于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。

历史沿革

早在《黄帝内经》中，即对血的生理及病理有较深入的认识，有关篇章对血溢，血泄，衄血，咳血，呕血，溺血，溲血，便血等病症作了记载，并对出血的原因及部分血证的预后有所论述。在《金要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中最早记载，泻心汤，柏叶汤，黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。《诸病源候论·血病诸候》对各种血证的病因病机做了较详细的论述。《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂产首载出至今仍广应用的犀角地黄汤。

与西医联系西医学中多种急慢性的疾病所引起的出血，如血液系统中原发性血小板减性紫癜，过敏性紫癜，再生障碍性贫血，各型白血病，血友病等以出血为主症者；其他系统疾病如支气管扩张，消化道溃疡，溃疡性结肠炎，肝硬化，肺结核，肾炎，肾结核，多个系统的肿瘤等以出血为主要表现者，均可参考本节辨证论治。

病因感受外邪饮食不节情志过极劳倦过度久病之后

诊断要点临床特征病史辅助检查

诊断要点（一）鼻衄：凡血自鼻道外溢，而非外伤，倒经所致者。（二）齿衄：凡血自齿眼或齿缝外溢，非外伤所致者。（三）咳血1．临床特征：咳血的病位在肺及气道。血由肺，气道而来，经咳嗽而出，或喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。2.病史：多有慢性咳嗽，痰喘，肺痨等肺系疾患，反复咳血病史。3.辅助检查：实验室检查白细胞及分类、血沉、痰培养、痰镜检，胸部X线检查、支气管镜检或造影，胸部CT等，进一步明确咳血原因。

诊断要点（四）吐血1.临床特征：吐血的病位主要在胃，血随呕吐而出。夹有食物残渣等胃内容物，呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多时可呈鲜红色，大便色黑或暗红色。2.病史：多有胃痛、胁痛、黄疸、鼓胀、积聚等病史。吐血发病急，吐血前多有恶心，胃脘不适等。可伴有头晕，冷汗，面色苍白等症。呕血量多，常致血脱。3.辅助检查：呕吐物或大便潜血实验，胃肠X线钡餐造影、纤维胃镜、肝功能及B超检查，可明确出血原因。（五）便血1.临床特征：大便色鲜红、暗红或紫暗，或色黑呈柏油样；可伴有头晕、心慌、气短及腹痛等症状。出血量多时，可出现晕厥，肢冷汗出，心率增快，血压下降。病位主要在胃肠，先下血后大便，血色鲜红者为近血；先大便后下血，血色紫暗或色黑者为远血。2.病史：有胃肠道溃疡、炎症、息肉，憨室或肝硬化等病史。3.辅助检查：血常规，大便常规及培养，大便潜血实验，内窥镜，胃肠X线钡餐造影，肛门指检及结肠镜检查，可明确出血原因。

诊断要点（六）尿血1.临床特征：血随小便排出，小便中混有血凝或夹有血丝，排尿时无疼痛。；尿色多呈淡红、鲜红、洗肉水样，甚至夹血块。亦有部分不能用肉眼观察而需在显微镜不才能发现代镜下血尿。2.病史：多有淋证、肾痨、肾炎、肾与膀胱肿瘤等病史，或近期肾外伤教剧烈过度运动史。3.辅助检查：尿常规，尿细菌学检查，泌尿系X线检查，膀胱镜检查（七）紫斑1.临床特征：紫斑是血络受损，血渗于肌肤之间，皮肤出现为点状，小如针尖，大者融合成片状青紫斑块，四肢及全身均可见，以下肢为甚，分布不匀，颜色深浅不一，常反复发作。紫斑不高出皮肤，压之不褪色，重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血，女性可见崩漏；小儿及成人皆可罹患，但以女性多见。2.病史：有积聚、鼓胀、痹证、外感热证病，或有饮食不慎等病史。3.辅助检查：血小板计数，出、凝血时间，血管收缩时间，凝血酶原时间，毛细血管脆性实验等，必要时骨髓穿刺检查，有助于明确病因。

鉴别诊断（一）鼻衄1.鼻衄与外伤鼻衄因碰伤、挖鼻等引起血管破裂导致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，经局部止血不再出血，无全身症状，与内科鼻蛆不同。2.鼻血与倒经倒经即行经鼻衄，又名逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于行经前期或经期出现，与内科鼻衄机理不同。

鉴别诊断（二）齿衄齿衄与舌衄齿衄为血自牙眼、齿缝溢出；舌衄为血自舌面而出、舌面上常有针眼样出血点。

鉴别诊断（三）咳血咳血与吐血咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，血中常夹有气泡痰液。咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒，大量咳血后，痰中带血数天，大便一般不呈黑色；吐血是血由胃而来，经呕吐而出，常夹有食物残渣，血色紫暗。吐血之前多有胃脘不适，恶心等症状，吐血之后无疾中带血，大便多呈黑色。

鉴别诊断（四）便血1.便血与痢疾痢疾初起有发热恶寒等症，其便血为脓血相兼，且