兽药广告审查表.doc

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兽药广告审查申请表

广告主：xxxx兽药有限公司

申请单位（盖章）：

申请日期：20xx年xx月xx日

受理日期：20xx年xx月xx日

中华人民共和国农业部制

填表说明

1．本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。

2．“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。

3．本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份。申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。

申请编号：

1.广告主

Xxxx兽药有限公司

代表人

xxx

2.地址

山东省潍坊市XX区XX路XX号

邮政编码

261061

电话

0536-877xxxx

传真

3.申请人

Xxxx兽药有限公司

法定代表人

xxx

4.地址

山东省潍坊市XX区XX路XX号

邮政编码

261061

电话

0536-877xxxx

传真

5.经办人

xxx

身份证

号码

3707xxxxxxxxxxx

6.产品名称

土霉素

7.广告制作

单位

潍坊xx广告公司

8.其他说明

9.全部证明文件目录（证明文件附后）

出证者

出证日期

证明文号

证明提要

10.计划发布媒介（列出媒介名称）：

临沂日报

11.广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页）

12.初审意见：

年月日

13.经审查合格的广告作品文字内容及样件（样稿粘贴、样片、样带另附）

14.终审意见：

审查机关盖章年月日

15.广告审查批准文号

16.异地广告审查机关意见：

异地广告审查机关盖章年月日

17.异地广告审查批准文号

18.异地计划发布媒介（列出媒介名称）：

19.经办人情况

姓名

身份证号码

驻地住址

联系电话（传真）