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告知单编号（注2）
施工单位：_________________________________（加盖公章）
设备型号
设备名称
出厂编号
许可证编号
设备制造单位全称
施工地点施工日期
施工单位全称
许可证许可证有
施工类别（注3）
编号效期
现场负责人或联系人电话传真
地址由E编
使用单位全称
联系人电话传真
地址由E编
施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内谷真头，在施工过
程中，严格遵守《特种设备安全监祭条例》和相关法规、规早、安全技术规范与标准
的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2:告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）
注3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位
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