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住院病历质量管理制度(3篇)

住院病历质量管理制度（篇一）

一、前言

住院病历是医院医疗活动的重要记录，是医生诊断、治疗和护理病人的依据，也是医院进行医疗质量管理、科研教学和法律诉讼的重要资料。为了提高住院病历的质量，确保病历的真实性、完整性和规范性，特制定本管理制度。

二、管理目标

1.确保病历的真实性：病历记录必须真实反映病人的病情和治疗过程。

2.提高病历的完整性：病历内容应全面、系统，涵盖病人的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗、护理等各个方面。

3.规范病历的书写：病历书写应符合国家相关标准和医院的规范要求。

4.加强病历的审核：建立健全病历审核机制，及时发现和纠正病历中的问题。

三、管理组织

1.病历质量管理委员会：由医院分管领导、医务科、护理部、质控科等相关科室负责人组成，负责制定和修订病历质量管理制度，监督和指导病历质量管理工作的实施。

2.病历质控小组：由各科室主任、护士长和质控员组成，负责本科室病历的质量控制工作。

3.病历审核人员：由具有丰富临床经验和较高业务水平的医生和护士担任，负责对病历进行日常审核。

四、病历书写规范

1.基本信息：病人的姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等基本信息应准确无误。

2.病史采集：病史应详细记录病人的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，内容应真实、完整。

3.体格检查：体格检查应全面、细致，记录应规范，数据应准确。

4.诊断：诊断应明确、具体，符合国际疾病分类标准。

5.治疗：治疗方案应科学、合理，记录应详细，包括药物名称、剂量、用法、疗程等。

6.护理：护理记录应全面、及时，反映病人的病情变化和护理措施。

7.手术记录：手术记录应详细记录手术过程、术中情况、术后处理等。

8.病程记录：病程记录应连续、完整，反映病人的病情变化和诊疗过程。

五、病历审核与质量控制

1.日常审核：病历审核人员应每日对出院病历进行审核，发现问题及时反馈给相关责任人，要求限期整改。

2.定期检查：病历质控小组应每月对本科室的病历进行一次全面检查，对发现的问题进行汇总分析，提出改进措施。

3.专项检查：病历质量管理委员会应每季度组织一次全院的病历专项检查，重点检查病历的真实性、完整性和规范性。

4.病历评分：建立病历评分制度，对病历的质量进行量化评价，评分结果与科室和个人的绩效考核挂钩。

六、病历归档与管理

1.归档时限：出院病历应在病人出院后7个工作日内完成归档。

2.归档要求：病历归档前应经过科室主任和护士长的审核签字，确保病历的完整性和规范性。

3.档案管理：病历档案应由专人负责管理，建立健全病历档案的借阅、复制和销毁制度，确保病历档案的安全和必威体育官网网址。

七、培训与考核

1.培训：医院应定期组织病历书写和质量管理方面的培训，提高医务人员对病历质量重要性的认识，提升病历书写水平。

2.考核：将病历质量纳入医务人员的绩效考核体系，对病历书写不规范、质量问题较多的个人和科室进行通报批评，情节严重的给予相应的处罚。

八、附则

1.本制度自发布之日起施行。

2.本制度的解释权归医院病历质量管理委员会。

住院病历质量管理制度（篇二）

一、引言

住院病历是医疗活动的重要记录，是反映医院医疗质量和管理水平的重要依据。为了加强住院病历的质量管理，确保病历的真实性、完整性和规范性，提高医疗服务质量，特制定本管理制度。

二、管理原则

1.真实性原则：病历记录必须真实反映病人的病情和治疗过程，不得伪造、篡改。

2.完整性原则：病历内容应全面、系统，涵盖病人的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗、护理等各个方面。

3.规范性原则：病历书写应符合国家相关标准和医院的规范要求。

4.及时性原则：病历记录应及时、准确，不得拖延、遗漏。

三、组织架构

1.病历质量管理委员会：由医院分管领导、医务科、护理部、质控科等相关科室负责人组成，负责制定和修订病历质量管理制度，监督和指导病历质量管理工作的实施。

2.病历质控小组：由各科室主任、护士长和质控员组成，负责本科室病历的质量控制工作。

3.病历审核人员：由具有丰富临床经验和较高业务水平的医生和护士担任，负责对病历进行日常审核。

四、病历书写要求

1.基本信息：病人的姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等基本信息应准确无误。

2.病史采集：病史应详细记录病人的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，内容应真实、完整。

3.体格检查：体格检查应全面、细致，记录应规范，数据应准确。

4.诊断：诊断应明确、具体，符合国际疾病分类标准。

5.治疗：治疗方案应科学、合理，记录应详细，包括药物名称、剂量、用法、疗程等。

6.护理：护理记录应全面、及时，反映病人的病情变化和护理措施。