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医疗机构增补挂网采购药品申请表
医院名称：（加盖公章）
联系人：联系电话：
通用名
剂型
申请药品规格
转换系数
企业名称
化学药生物制品中药
品种分类
药品类型
药理属性
适应症
我省采购目录内同类替代
药品
替代情况
同类替代药品数量
拟采购价格
拟采购情况
拟采购数量
我省采购目录中同品种药
品已挂网最低价
全国最低三省价
使用理由
药剂科(药学部门）负责人签字：
年月日
医疗机构意见
医院主要负责人签字：
年月日
填表说明：
1.药品类型中“品种分类”按国家药监局批件中的注册分类填写。
2.药品类型中“药理属性”按照《中国药典临床用药须知》中的分类填写。
3.替代情况中填写药品通用名、剂型、规格和生产企业名称。
4.拟采购价格按照医疗机构与企业实际议价结果填写。
5.拟采购量参考同类药品往年使用情况，按需求填写。
6.采购目录中同品种以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》﹝2021版﹞“凡例”
中的合并归类的剂型为准。
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