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慢性肾脏病相关性瘙痒的发病机制及治疗进展

【摘要】慢性肾脏病相关性瘙痒（chronickidneydiseaseassociatedprur

itus，CKDaP）是终末期肾病患者的常见并发症，严重影响其生活质量。CKDaP

的发病机制复杂，目前病因尚不明确，也尚无公认的治疗方法。该文综述了包括

毒素沉积、周围神经病变、免疫和炎症系统紊乱、阿片受体失衡等假说的CKDaP

发病机制，以及充分透析、局部用药、系统用药、营养、紫外线B、针灸等CKD

aP治疗的研究进展。

【关键词】肾透析；瘙痒；尿毒症；发病机制；治疗

慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）相关性瘙痒（CKDassociate

dpruritus，CKDaP）被定义为与肾脏疾病直接相关的瘙痒，也被称为尿毒症瘙

痒，是终末期肾病（endstagerenaldisease，ESRD）患者的常见并发症。透析

预后与实践模式研究（DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy，DO

PPS）显示，全球约70%的血液透析患者伴发瘙痒（中国数据为82%），中重度瘙

痒患者约占40%［1］。CKDaP不伴有原发性的皮肤损害，反复搔抓后会出现继发

性皮肤损伤，可表现为全身、对称性瘙痒，也可表现为局限性瘙痒，常见的部位

为背部、面部和手臂。CKDaP诊断需排除其他系统疾病，如肝脏、血液、内分泌、

皮肤、肿瘤疾病以及精神障碍、药物等因素导致的瘙痒。2023年基于DOPPS的

纵向瘙痒研究显示，长期慢性的中重度瘙痒血液透析患者全因死亡率、全因住院

率以及心血管事件发生率显著高于无或轻度瘙痒患者［2］。

一、CKD⁃aP发病机制的研究进展

CKDaP的发病机制复杂，目前病因尚不明确，可能是多因素共同作用的结果。

皮肤的角质形成细胞、免疫细胞或邻近的神经元释放瘙痒原，通过G蛋白耦联、

Toll样受体或白细胞介素（interleukin，IL）受体激活背根和三叉神经节中的

初级传入感觉神经元，随后上述感觉神经元将瘙痒信号传递给脊髓后角的次级神

经元，通过特定的神经递质，最终将信号沿脊髓丘脑束传递至大脑皮层，引发瘙

痒［3-4］。目前对CKDaP的发病机制研究较少，基于现有的文献报道，主要有

4种理论假说，包括毒素沉积、周围神经病变、免疫和炎症系统紊乱及阿片受体

失衡。

1.毒素沉积：最初的理论认为毒素在皮肤和皮下组织沉积可能是CKDaP的潜

在致痒原。常见的毒素包括尿毒症毒素、铝、钙、磷、镁、甲状旁腺素等［4-5］。

研究显示，在非透析CKD患者中，肾小球滤过率下降程度与瘙痒程度评分增加有

关［6］。而在透析患者中，充分透析可减轻瘙痒程度和降低瘙痒发生率［7］。

Hsu等［8］的研究显示，血清铝升高与CKDaP发生密切相关。早期DOPPS显示，

血液透析患者钙磷乘积增加与瘙痒严重程度相关，而后期研究提示血磷下降并不

能减轻瘙痒［1，9］。钙磷乘积和甲状旁腺素升高患者接受甲状旁腺切除术后瘙

痒程度减轻［10］，然而甲状旁腺切除并不能在所有CKDaP患者中奏效。关于血

钙、磷、甲状旁腺素在CKDaP中的作用仍存在争议。

2.周围神经病变：神经病变常见于ESRD患者，研究显示，超过65%的肾衰

竭患者存在周围神经病变［11］。因此，许多学者认为神经系统病变在CKDaP

发病机制中起着重要作用。运动和感觉神经传导异常在透析患者中较为常见，许

多合并瘙痒患者往往还合并感觉异常和不宁腿综合征。瘙痒发生可能与感觉阈值

下降有关，这种对瘙痒刺激的敏感性增强可能与神经纤维损伤有关，也可能与一

些可能导致瘙痒的神经递质如神经营养因子4及离子通道（如辣椒素受体1）表

达增加有关［12-13］。

3.免疫和炎症系统紊乱：大量研究表明，CKDaP是一种系统性炎症疾病。将

钙磷酸盐注射至小鼠皮下可上调皮肤IL6水平，脊髓细胞外信号调节激酶磷酸化

增加，进而诱发搔抓行为［14］。IL⁃6基因敲除小鼠的搔抓行为明显减轻，提

示炎性因子可能在瘙痒中发挥重要作用［14］。C反应蛋白、IL6和IL2等炎性

因子在CKDaP患者中显著增加进一步证实了这一假说［15］。此外，炎症状态下，

促炎Th1细胞与抗炎Th2细胞比例失调也是诱发瘙痒的因素［16］。IL31是T

细胞源性细胞因子，转基因小鼠中IL31表达增高与严重瘙痒和皮炎密切相关，

特别有意义的是，IL31水平也与血液透析患