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众安在线财产保险股份有限公司

附加恶性肿瘤——重度院外特定药品费用医疗保险条款

（互联网2022版A款）

注册号：C00017932522022083024651

(众安在线)(备-医疗保险)【2023】(附)015号

第一部分总则

第一条合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人同意，附加在健康保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

除另有约定外，本附加合同的保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第二条保险责任

在本附加合同保险期间内，被保险人在等待期（释义一）后，经中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）医院（释义二）的专科医生（释义三）初次确诊（释义四）罹患本附加合同所定义的恶性肿瘤——重度（释义五），对治疗实际发生的、必需且合理（释义六）的且同时满足以下条件的院外（释义七）特定药品（释义八）费用，保险人在扣除合同约定的免赔额后按照本附加合同约定的给付比例给付恶性肿瘤——重度院外特定药品费用医疗保险金。

给付恶性肿瘤——重度院外特定药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

（一）该特定药品须由医院专科医生开具处方（释义九），且特定药品处方符合中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，且为被保险人当前治疗必需的药品；

（二）每次特定药品处方剂量不超过30日（含第30日）；

（三）开具的特定药品处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊的恶性肿瘤——重度；

（四）该特定药品必须为本附加合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准且已在中国上市的靶向药物（释义十）和免疫治疗药物（释义十一），且在约定的药品清单（释义十二）列表中；

（五）被保险人须在保险人指定药店（释义十三）购买上述处方中所列的特定药品；

（六）被保险人购买处方中所列特定药品前，需按保险人指定流程提交相应材料并通

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过处方审核，具体流程见本条款第六条“保险金的申请”。

若本附加合同保险期间届满时该恶性肿瘤——重度治疗仍未结束或发生恶性肿瘤——重度转移的，对被保险人于等待期后初次确诊恶性肿瘤——重度且首次购买特定药品的日期发生在本附加合同保险期间内的，保险人仍按照本附加合同保险责任约定承担赔偿保险金的责任，但最长不超过本附加合同期满之日起30日（含第30日）。保险人累计承担的恶性肿瘤——重度院外特定药品费用医疗保险金以本附加合同约定的恶性肿瘤——重度院外特定药品费用医疗保险金额为限。

特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入恶性肿瘤——重度院外特定药品费用医疗保险金的赔付范围。

被保险人在投保前或在等待期内已确诊恶性肿瘤——重度的，保险人不承担给付恶性肿瘤——重度院外特定药品费用医疗保险金的责任，但向投保人无息退还已交纳的保险费，同时本附加合同终止。

第三条免赔额

本附加合同关于免赔额的约定与主合同一致，具体以保单约定为准。

第四条补偿原则和赔付标准

（一）本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险（释义十四）、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得本附加合同责任范围内医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的合理的特定药品费用扣除其已获得医疗费用补偿后的余额按本附加合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（二）若被保险人以参加基本医疗保险身份投保，但未以参加基本医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据本附加合同单独约定的给付比例进行赔付。

第五条责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生恶性肿瘤——重度院外特定药品费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）主合同中列明的“责任免除”事项；

（二）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是恶性肿瘤——重度的治疗；

（三）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品，进行未被国家药品审评中心批准的适应症用药治疗；

（四）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及前述治疗产生的后果所产生的费用；

（五）被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区接受治疗；

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（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射特定药品；

（七）被保险人未在保险人指定药店购买的药品；

（八）被保险人未按本附加合同约定的流程进行保险金申请或经申请未审