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附加医务人员职业意外伤害住院医疗保险条款（互联网版）

注册号：C00017932522022071838163

(众安在线)(备-医疗保险)【2023】(附)167号

第一部分总则

第一条合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人同意，附加在意外伤害保险或健康保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

本附加合同未尽事宜，以主合同的规定为准。

除另有约定外，本附加合同的保险金的受益人为被保险人本人。

第二条被保险人

除本附加合同另有约定外，凡符合保险人承保条件的执业医护人员（释义一）可作为本附加合同的被保险人。

第二部分保障内容

第三条保险责任

在本附加合同保险期间内，被保险人从事本职工作期间因职业风险暴露原因，导致被保险人在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门及台湾地区）受到本附加合同列明的意外伤害事故（释义二），并在180日内因该事故为直接且单独原因导致被保险人在医院（释义三）接受住院（释义四）治疗的，对于被保险人每次事故发生的需个人支付的、符合当地基本医疗保险（释义五）主管部门规定范围的、必需且合理（释义六）的住院医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行赔付。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在本附加合同中载明。

到本附加合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本附加合同满期日后30日（含）内的住院医疗费用。

在本附加合同保险期间内，被保险人不论一次或多次因遭受意外伤害事故发生住院治疗的，保险人均按上述约定承担给付保险金的责任。保险人累计给付金额之和以本附加合同约定的职业意外伤害住院医疗保险金额为限。当累计给付金额达到职业意外伤害住院医疗保险金额时，本附加合同终止。

第四条补偿原则和赔付标准

（一）本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗

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保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得本附加合同责任范围内医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的合理的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（二）若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的或社保结算后统筹报销金额为0，则保险人根据本附加合同单独约定的给付比例进行赔付。

第五条责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）非因主合同所列意外伤害事故而发生的治疗；

（二）非因本附加合同所列意外伤害事故而发生的治疗；

（三）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；被保险人故意自杀、自伤，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；被保险人故意犯罪、拒捕、挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀，或被政府依法拘禁或入狱期间伤病；被保险人殴斗、醉酒、主动吸食或注射毒品，违反规定使用麻醉或精神药品；被保险人未遵医嘱擅自服用、涂用、注射药物；被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶（释义七）或者驾驶无有效行驶证（释义八）的机动交通工具；

（四）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买康复性医疗器械（如眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等）所产生的费用；

（五）被保险人因预防、康复治疗（释义九）、休养或疗养、医疗咨询、健康体检、以捐献身体器官为目的的医疗行为、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；

（六）被保险人在不符合本附加合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

（七）被保险人因发生椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离性椎间盘等类型）而发生的医疗费用；

（八）被保险人因病理性骨折而发生的医疗费用；

（九）因被保险人非执业行为导致的意外伤害；

（十）被保险人在执业资格无效期间执业或因其从事与资格不符的本职工作；

（十一）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；核爆炸、核辐射或者核污染、化学污染。

第六条保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加合同的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在本附加合同中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第七条保险金的申请

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保险金申请人（释义十）向保险人申请给付保险