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编号：
改动市政燃气设施申请表
申报日期：____________
申报单位（盖章）
或个人
联系人电话
地址
改动市政燃气设
施涉及范围
施工时间年月日至年月日
□申请表一式三份；
□市政燃气设施改动的情况说明；
申报材料
清单□市政燃气设施改动方案；
□安全防护措施和保障正常用气的措施。
行业主管
部门意见
盖章
负责人签字：年月日
市城市管理局核
准意见
盖章
负责人签字：年月日
备注
宁波市城市管理局印制
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