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医院感染预防与控制制度

医院感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，为进一

步加强我院的医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医

疗和患者安全，根据《医院感染十项核心制度》的要求，结合我院实际情况，特修订

本制度。

一、感控分级管理制度：

1.医院感染管理组织体系：根据《医院感染管理办法》要求，建立三级管理组织

体系，即：医院感染管理委员会——医院感染管理科——科室医院感染管理小组。

2.医院感染管理委员会组成：医院感染管理委员会由院领导、医务科、护理部、临

床科室、医学装备科、总务科、检验科、药学部、消毒供应中心、手术麻醉科、重症

医学科、血液透析室等主任或护士长组成；主任委员由分管领导担任。

3.医院感染管理委员会职责：医院感染管理委员会负责全院感染管理工作，具体

职责详见《医院感染管理委员会管理制度》。

4.医院感染管理科组成：根据医院规模与复杂程度配备足量的医院感染管理专职

人员。

5.医院感染管理科职责：医院感染管理科负责医院感染预防和控制项目的总体监

控，职责详见《医院感染管理科工作制度》。

6.科室医院感染管理小组组成：医院各临床及医技科室成立医院感染管理小组，

由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括感控医生和感控护士。

7.科室医院感染管理小组职责：负责本科室的医院感染预防控制与管理工作。

二、感控监测及报告管理制度：

（一）医院感染综合性监测：详见《医院感染监测制度》。

1.日常监测：医院感染管理科做好日常监测的同时，督促临床科室及时诊断上报

散发医院感染病例。

2.核实、干预与上报：医院感染管理科对上报的医院感染病例进行核实、汇总，

发现医院感染率异常升高，寻找原因，进行调查与干预。每月将医院感染病例监测

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及各部门感控检查情况上报至质量管理科。

3.医院现患率调查：医院感染管理科每年组织1次现患率调查，医院感染现患率

≤10％。

（二）医院感染目标性监测

1、目标与监测：

（1）每年根据医院感染风险评估结果开展1～2项目标监测，详见《医院感染目

标监测规程》。

（2）导尿管相关尿路感染：根据《导尿管相关尿路感染预防与控制制度》监测。

（3）呼吸机相关的肺部感染：根据《呼吸机相关肺炎感染预防与控制制度》监测。

（4）血管导管相关的血流感染：根据《血管导管相关的血流感染预防与控制制

度》监测。

（5）手术部位感染：根据《手术部位感染预防与控制制度》监测。

（6）数据分析与上报：针对导尿管相关尿路感染、呼吸机相关的肺部感染、血

管导管相关的血流感染、手术部位感染发生率医院感染管理科收集数据，查阅病例核

实资料，查看病情，每季度统计分析数据形成报告并反馈科室。

2.多重耐药菌监测：详见《多重耐药菌管理制度》。

（1）监测数据发布：检验科每季度汇总细菌监测数据，上报医院感染管理科。

（2）追踪与评价：医院感染管理科每天查看微生物室上报培养阳性细菌数据，若

发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类抗菌

药物鲍曼不动杆菌(CR—AB)、耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA)、耐碳青霉

烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)，定期到相关病区查看隔离措施落实情况，并对其控

制效果进行追踪与评价。

（三）、医院感染流行、暴发监测：详见《医院感染暴发事件应急处置预案》。为防

止医院感染暴发流行，凡在短时间内同一病区出现3例以上同一种病原菌或临床症状

相似的患者，医院感染管理科专职人员即会同临床医护人员启动相应预警机制，采取

相应的防控措施。

三、感控标准预防执行管理制度

（一）手卫生

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1.宣传：通过各种形式加强手卫生宣传，提高医务人员手卫生意识。

2.制定制度：根据《医务人员手卫生规范》(WS／T313—20