医院感染目标监测制度医院感染监测报告制度院感监测信息上报制度院感三 .pdfVIP

市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版

目录：

医院感染目标监测制度

医院感染监测报告制度

院感监测信息上报制度

类别全院制度—感染防控编号GRFK-1-004

名称医院感染目标监测制度生效日期今年-01-01

制订日期今年-10-10

制定单位医院感染管理科

版本第5版

一制定目的

加强医院感染重点环节,重点人群与高危因素的管理,采用监控数据衡量管理效果,并采

取控制措施，达到质量持续改进目的。

二适用范围

全院重点科室、重点人群及感染高风险因素。

三主要内容

1目标性监测：针对高危人群ˎ高发感染部位等开展的医院感染监测及危险因素监测，

包括ICU医院感染监测ˎ手术部位感染监测ˎ细菌耐药性监测等。

2在做好全面综合性监测的基础上进行。3由医院感染管理科依据«医院感染监测规范

»的要求，结合本院实际制订切实可行的医院感染目标监测计划与监测方案。

4医疗机构应为开展目标性监测提供物资、人员和经费方面的保障，积极稳妥的推动并

逐步完善信息化监测工作，并把目标性监测指标数据纳入医疗质量安全管理体系。

5医院感染管理科及临床科室共同主动搜集监测资料，微生物实验室提供病原学监测

资料，通过NIS系统和手工填写相结合的方式，获得患者信息，感染信息，危险因素信息等。

6临床医务人员掌握各项监测要求，掌握各种感染诊断标准，认真做好各项电子医嘱和

电子病历的书写，为院感监控系统抓取数据的准确性提供有力保障。

7对于医院感染管理科与临床科室对院感病例诊断有疑义时，双方进行沟通确认。

8医院感染管理科制定重点科室，重要部位的医院感染预防与控制制度及措施，临床科

室遵照执行，院感管理科及医务科、护理部等其他职能部门负责督导落实。

9医院感染管理科每季度汇总分析监测资料，以感控简报的形式通过OA下发到所有员

工；重点科室的负责人组织科室人员学习了解本科室目标性监测情况，科室结合医院感染管

理科的分析建议和科室日常预防与控制措施执行情况组织分析，制定整改措施并落实。

10医院感染管理科及重点科室一起结合每季度监测数据进行1次本科室感染高风险因

素的评估，制定科室的感染风险项目及规避感染风险的具体措施并严格落实，达到持续改进。

四参考文献

1依据《医院感染管理办法》卫生部令48号，2006年9月1日实施。

2依据《医院感染监测规范》卫生部WS/T312-2009，2009年4月1日发布。

3依据《医院感染诊断标准（试行）》卫医发[2001]2号，2001年1月2号发布通知。

4.依据《医院感染十项核心制度》国卫办医涵【2019】480号2019年5月18日发

布。

类别全院制度—感染防控编号GRFK-1-005

名称医院感染监测报告制度生效日期今年-01-01

修订日期今年-10-10

制定单位医院感染管理科

版本第6版

一制定目的

更好地开展我院全面综合性监测和各种目标性监测，及时发现院内感染的高危因素并

进行有效的干预，防止医院感染暴发。

二适用范围

全院

三主要内容

1根据《医院感染管理规范》要求