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编号：
《动物诊疗许可证》申请表
申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
动物诊疗许可证申请表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
地址
法人代表
身份证号
场所使用
面积（㎡）
联系电话
执业
兽医
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
申请人
（签章）
年月日
申请
材料
审核
情况
（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；()
（二）动物诊疗场所使用权证明；()
（三）法定代表人（负责人）身份证明；()
（四）执业兽医师资格证书原件及复印件；()
（五）设施设备清单；()
（六）管理制度文本；()
（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；()
审核人意见
□合格。
不合格。原因：
审核人签字（1）：
审核人签字（2）：
年月日
审核单位意见
签字：（盖章）
年月日
市农委审批意见
签字：
年月日
动物诊疗许可证编号
()苏动防（诊）字第（）号（备）字第（）号
发证日期
年月日
经办人
令发证人
动物诊疗许可证变更申请表
原
动
物
诊
疗
机
构
情
况
机构名称
许可证号
地址
法人代表
身份证号
场所使用面积（㎡）
联系电话
执业
兽医
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
申请
变更
事项
变
更
后
动
物
诊
疗
机
构
情
况
机构名称
许可证号
地址
法人代表
身份证号
场所使用面积（㎡）
联系电话
执业
兽医
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
申请人
（签章）
年月日
发证
机关
意见
签字：（盖章）年月日
农委审
批意见
签字：年月日
张家港市动物卫生监督所制
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