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医院临购药品申请审批表
编号受理日期:
•
J•
*7i«tj申请医师所在科室联系
药品通用名剂型规格
药品放置部门门诊药房口中心药房口请购数量
申购类型：（1）单个患者使用口患者姓名：住院号：
临床诊断：预计疗程：
（2）申请批量采购口
申请原因（简要说明用药的紧迫性、必要性、不可替代性或治疗优势，相关支撑材料请附后）：
①患者病情或疾病简述
②治疗必要性简述
③t旨南推荐情况
室对合理性、替代性论证情况
科务会成员论证意见及签字（仅首次申购时填写）：
年月曰
科室主任或临时负责人意见及签字：年月曰
审核意见
①药品采购管理办公室初审：本年度第次申购。
中标情况：中标口不中标口；医保状态：甲类口乙类口自费口；院内是否有同品规：是口否口：申购理由是否
成立：是口否口；是否有适应症：是口否口；目前库存情况：有库存口无库存口平台中标最低价：
审核人员：年月曰
②药学评价（限批量申购）：
临床药师：年月日
③药学部意见（限批量申购）：药学部负责人：年月日
④药品采购办意见：
办公室负责人：年月曰
⑤医务处意见：
医务处负责人：年月日
⑹主管院长意见：主管院长：年月日
⑦药事会主任意见：药事会主任：年月曰
采购情况
采购价格生产厂家供应公司
采购人采购日期复核人
备注：假设出现断货情况，由采购人通知申请科室。
填表说明：申请原因需简要写明用药的必要性、不可替代性或治疗优势，科室对临购药品使用合理
性的论证情况，单个患者申购须注明目前病情及治疗方案；首次临购提供的支撑材料需符合药品
临床综合评价的要求。申请科室负责完成基本申请信息填写后递交药品采购办。
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