第二十一章 医疗和护理文件记录课件.ppt

第二十一章医疗和护理文件记录药物过敏试验医嘱青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性蓝色（—）表示阴性分别记录在医嘱单及治疗记录单的临时治疗栏内。记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“√”和铅笔钩“√”第二十一章医疗和护理文件记录

注

意

事

项

医嘱必须经医生签名后方可有效在一般情况下不执行口头医嘱除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行并应在抢救、手术后及时补写医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行凡需要下一班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明医嘱应每班、每日、每周、每月查对查对后签日期、时间和全名第二十一章医疗和护理文件记录附：随着高科技的发展，

目前有的医院在医嘱的开

出、执行与抄写过程中均

使用了电子计算机，因各

医院使用的软件不同，故

使用方法从略。第二十一章医疗和护理文件记录治疗记录用于记录患者在住院期间的所有医嘱，书写时应注意用蓝钢笔填写所有医嘱应按时间顺序填写相同日期的长期医嘱、临时医嘱应自同一横行上开始书写第二十一章医疗和护理文件记录病室交班报告病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。第二十一章医疗和护理文件记录第二十一章医疗和护理文件记录

医疗和护理文件记录

第二十一章医疗和护理文件记录教学目标1．了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录要求2．掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序3．掌握医疗与护理文件的书写方法4．掌握各种医嘱的处理方法第二十一章医疗和护理文件记录医疗与护理文件医疗与护理文件又称“病历”或“病案”是医院和患者重要的档案资料也是教学、科研、管理及法律上的重要资料医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管第二十一章医疗和护理文件记录

第一节医疗与护理文件的记录与保管重要性书写要求保管排列医疗与护理文件客观、全面、系统地反映了患者患病的全过程它是临床工作的原始记录是医护人员进行正确诊断治疗和护理的科学记载是医学教学的最好教材是疾病调查医学科学研究的资料是法律上的证明文件是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据是衡量医院科学管理水平高低的标志之一及时、准确、客观真实、完整、内容简明扼要医学术语确切字体清楚、端正不出格、不跨行不涂改、不剪贴不滥用简化字采用国家法定的计量单位数字使用阿拉伯数字眉栏、页码、日期时间填写完整记录者要签全名按要求分别使用红、蓝钢笔书写门诊病历门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管。住院病历包括首页、医疗记录护理记录、检查记录和各种证明文件等住院期间病历放于病区的病案柜中记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整防止污染、破损拆散和丢失出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管住院期间病历排列顺序体温单治疗记录单入院记录病史及体检病程记录会诊记录各种检查报告护理记录单住院病历首页门诊病历出院病历排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录各种检查报告护理记录单治疗记录单体温单第二十一章医疗和护理文件记录

第二节医疗与护理文件的书写医疗与护理文件包括体温单、医嘱单、治疗记录单重症治疗记录单病室交班报告等患者入院护理评估单护理计划单、护理记录单患者出院护理评估单是整体护理病历要求填写的表格记录方法见护理程序一章第二十一章医疗和护理文件记录体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面第二十一章医疗和护理文件记录眉栏项目用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号填写入院日期一栏时每页的第一日应填写年、月