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附件2
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名性别
文化程度邮政编码
照片
通信地址
身份证号联系电话
申请复审申请复审
类别、级别：
作业种类作业项目
证书编号发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位单位联系人
单位地址联系电话
工作简历
培训情况
用人单位意
见（注）
（公章）
年月日
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
复审材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和
培训，有无违规、违法等不良记录。
复审人员应在有效期满3个月前，由各相关企业及时上报并按要求填写《苏州市特种设
备作业人员复审申请表》，收齐《特种设备作业人员证》原件和持证期间安全培训的见证资
料，直接到我局办理复审签证手续；未经安全培训的，参加安全继续教育培训。受理
复审签证时间为每周星期三。
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