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附加个人门急诊医疗保险条款（互联网-平台专用2022版A款）

注册号：C00017932522021120818783

(众安在线)(备-医疗保险)【2021】(附)216号

第一部分总则

第一条合同构成

本附加保险合同（以下简称“附加险合同”）须附加于健康保险主险合同（以下简称“主险合同”）。本附加险合同依主险合同投保人的申请，经保险人同意而订立。本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准，本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。本附加险合同的未解释名词，均以主险的名词解释为准。

本附加险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证等组成。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条受益人

除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第三条保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义一）事故或在等待期（释义二）后因患疾病，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上基本医疗保险（释义三）定点公立医院（释义四）接受门急诊（不含特定门诊、特需门诊）治疗的，保险人按下列约定给付个人门急诊医疗保险金：

（一）被保险人在保险期间内发生的必需且合理（释义五）、符合当地（释义六）基本医疗保险主管部门规定的基本医疗保险标准的药品费用和检验检查费用，保险人在扣除本附加险合同约定的免赔额后，按本附加险合同约定的给付比例给付个人门急诊医疗保险金。

（二）被保险人发生的超出当地基本医疗保险主管部门规定的基本医疗保险同类医疗费用标准的医疗费用，保险人不承担保险责任。

以上保险责任不包含符合本附加险合同约定的定点公立医院的医生开具的当前治疗必需的药品处方中所列无法在本附加险合同约定的定点公立医院内获得的药品、医用材料或者任何其他医疗项目。

（三）保险金额、免赔额和赔付比例

保险人承担给付保险金额的责任以相应保险金额或给付总次数为限，对被保险人一次

或者累计给付保险金额达到约定的保险金额或被保险人就诊次数达到约定的给付总次数

时，本附加险合同终止。

单次门急诊（释义七）给付限额、单次门急诊免赔额、赔付比例、保险金额和给付总次数由投保人与保险人约定，并在保险合同中载明。

（四）补偿原则

本附加险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得本附加险合同责任范围内的医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加险合同的约定进行赔偿。基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

若被保险人以参加基本医疗保险身份投保，并以基本医疗保险身份就诊并结算，赔付比例为50%。

若被保险人以参加基本医疗保险身份投保，但未以基本医疗保险身份就诊并结算，赔付比例为30%。若同时符合以下三个要件，赔付比例调整为40%：（a）跨省或自治区或直辖市（仅限中国大陆境内，不包括境外及港、澳、台地区）在本保险合同约定的医院就医；（b）异地就医的医院无法使用被保险人参保所在地的基本医疗保险结算；（c）被保险人已向参保所在地的医保经办机构申请报销，但参保地医保经办机构无法给予基本医疗保险报销。

第四条责任免除

因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）既往症（释义八），或被保险人在投保前或在等待期内罹患的疾病；

（二）遗传性疾病（释义九），先天性畸形、变形或染色体异常（释义十）（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）》为准）；

（三）疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（四）皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸；

（五）各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目，包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用；

（六）各种健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用；

（七）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（八）包皮环切术、包皮剥离术、