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附加特种进口药品费用医疗保险条款（互联网-支付宝专用2021版A款）

注册号：C00017932522021112302213

(众安在线)(备-医疗保险)【2021】(附)154号

第一部分总则

第一条合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人同意，附加在健康保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

本附加合同未尽事宜，以主合同的规定为准。

除另有约定外，本附加合同的保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第二条保险责任

在本附加合同保险期间内，被保险人在等待期（释义一）后被专科医生（释义二）初次确诊（释义三）罹患本附加合同约定的《特种进口药品及适用疾病清单》（以下简称“药品及疾病清单”）（释义四）中所列疾病，且经特定医疗机构（释义五）专科医生诊断必须使用特种进口药品治疗，对被保险人在特定医疗机构因治疗该疾病实际发生的、必需且合理（释义六）的且同时满足以下条件的特种进口药品的费用，保险人按照本附加合同约定的给付比例给付特种进口药品费用医疗保险金。

保险人给付特种进口药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

（一）该特种进口药品须由本附加合同所约定的特定医疗机构专科医生开具处方（释义七），且为被保险人当前治疗必需的药品；

（二）每次特种进口药品处方剂量不超过30日；

（三）每次处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊的本附加合同约定的药品及疾病清单中所列疾病；

（四）药品处方中所列明的药品须经中华人民共和国相关监管部门审批通过并获得进口许可；

（五）被保险人须在特定医疗机构购买上述处方中所列药品，且该药品属于药品及疾病清单中所列药品；

（六）被保险人购买处方中所列特种进口药品前，需提出特种进口药品用药申请，并经特定医疗机构审核通过。

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对不符合上述条件的药品费用，保险人不承担给付特种进口药品费用医疗保险金的责任。

药品及疾病清单、特定医疗机构范围及给付比例由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。

若本附加合同保险期间届满时，被保险人未结束药品及疾病清单中所列疾病的治疗的，保险人继续承担因本次治疗发生的属于本附加合同责任范围内的、最高不超过本附加合同期满日后30日内的特种进口药品费用。保险人累计承担的特种进口药品费用医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限。

在保险期间内，被保险人在等待期内被专科医生初次确诊罹患药品及疾病清单中所列疾病中的一种或多种，或在等待期内接受医学检查或治疗但在等待期后被专科医生初次确诊罹患药品及疾病清单中所列疾病中的一种或多种，保险人不承担给付保险金责任，并向投保人无息退还已交纳的保险费，同时本附加合同终止。

第三条补偿原则和赔付标准

本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险（释义八）、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得本附加合同责任范围内医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的合理的特种进口药品费用扣除其已获得费用补偿后的余额按照本附加合同的约定进行赔付。

第四条责任免除

下列费用或因下列情形之一导致被保险人支出特种进口药品费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）主合同中列明的“责任免除”事项；

（二）未在本附加合同约定的特定医疗机构就诊和开具处方；

（三）药品处方的开具与该药品出口国家或地区的药品管理部门批准的适应症、用法、用量不符；

（四）被保险人购买的药品不符合“特种进口药品使用条件”要求；

（五）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限；

（六）被保险人未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

（七）被保险人所患既往症（释义九）；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；

（八）核爆炸、核辐射或者核污染；

（九）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义十）期间罹患药品及疾病清单中所列疾病；

（十）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

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（十一）被保险人的疾病状况，经专科医生审核，确定对药品已经耐药后仍继续购买该药品〔耐药是指肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）评价标准有进展〕。

第五条保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第六条保险金