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附加少儿指定疾病及意外伤害门急诊医疗保险条款（互联网2023版A款）

注册号：C00017932522023050580383

(众安在线)(备-医疗保险)【2024】(附)066号

第一部分总则

第一条合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人同意，附加于健康保险主险合同（以下简称“主险合同”）。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

本附加合同未尽事宜，以主合同的规定为准。

除另有约定外，本附加合同的保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第二条保险责任

在本附加合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义一）事故或在等待期（释义二）后因罹患本附加合同约定的指定疾病（释义三），在医院（释义四）接受门诊或急诊治疗的，对于被保险人本次门诊或急诊治疗期间发生的需个人支付的、必需且合理（释义五）的门诊或急诊医疗费用（释义六），保险人在扣除本附加合同约定的单次门急诊（释义七）免赔额后，按照本附加合同约定的给付比例进行给付少儿指定疾病及意外伤害门急诊医疗保险金。单次门急诊免赔额、给付比例由投保人和保险人在投保时约定，将在本附加合同上予以载明。

除另有约定外，到本附加合同满期日时，被保险人未结束本次门诊或急诊治疗的，保险人不再承担本附加合同满期后的因本次门诊或急诊发生的门诊或急诊医疗费用。

在本附加合同保险期间内，被保险人不论一次或多次因遭受意外伤害事故或在等待期后因罹患本附加合同约定的指定疾病发生门诊或急诊治疗的，保险人均按上述约定承担给付保险金的责任。保险人累计给付金额之和以本附加合同约定的少儿指定疾病及意外伤害门急诊医疗保险金额为限。当累计给付金额之和达到少儿指定疾病及意外伤害门急诊医疗保险金额时，本附加合同终止。

第三条补偿原则和赔付标准

（一）本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险（释义八）、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得本附加合同责任范围内医疗费用补偿，则保险人仅对

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被保险人实际发生的合理的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（二）若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据本附加合同单独约定的给付比例进行赔付。

第四条责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生少儿指定疾病或意外伤害门急诊医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）主合同的所有责任免除事项（但若该事项与本附加合同有相抵触之处，以本附加合同为准）；

（二）被保险人所患既往症（释义九），及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；

（三）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买康复性医疗器械（如眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等）所产生的费用；

（四）被保险人因预防、康复、休养或疗养、医疗咨询、健康体检、以捐献身体器官为目的的医疗行为、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；

（五）被保险人在不符合本附加合同约定的医院就诊发生的医疗费用。

第五条保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在本附加合同中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

当保险人在本附加合同保险金项下的累计赔偿金额与主合同保险金项下的累计赔偿金额之和达到主合同约定的保险金额时，本附加合同终止。

第六条保险期间与不保证续保

本附加合同为不保证续保合同，保险期间为一年（或不超过一年），且应与主合同的保险期间保持一致。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

如果投保人未按照约定提出重新投保申请并交纳保险费，或保险人审核不同意重新投保，则本附加合同在保险期间届满时终止。

若保险期间届满时，本附加合同对应保险产品统一停售，保险人将不再接受投保申请。

第七条保险金的申请

保险金申请人（释义十）向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险合同凭据；

（三）保险金申请人的有效身份证件；

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，医院出具的病历资料、医学诊断书、

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处方、病理检查、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明