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基本公共卫生服务项目绩效评价调查问卷
（孕产妇类）
调查时间：XXXXX
调查地点：XXXXX镇社区服务中心
调查员：
XXX调查对象姓名：XXX
性别：
年龄：
民族：
联系方式：
1.下列那些是国家基本公共卫生服务项目内容：（多选题）
居民健康档案建档管理
健康教育服务（如卫生院发放的宣传单、宣传栏等）
预防接种疫苗
0-6岁儿童健康管理（如新生儿、婴幼儿和学龄儿童健康访视等）
孕产妇健康管理（如孕前检查、孕期指导随访等）
65岁及以上常驻居民健康状况评估、指导
慢性病管理（高血压、2型糖尿病免费测量血压血糖）
重性精神病管理
传染病及突发公共卫生事件报告和处理
肺结核患者管理
0-3岁儿童中医体质辨识和中医药保健指导
卫生监督管理
免费发放避孕药，抗艾滋病
健康素养宣传、科普
其他
2.您主要通过什么方式获取健康知识？（多选题）
广播、电视、报纸杂志等
网络、手机短信等
健康宣传单、宣传栏、健康讲座等
医生
家人、邻居或朋友
3.最近1年内您是否接收过或看过卫生院、乡村医生（城市：社区卫生中心、卫生室医生）发给你健康宣传材料或看过宣传栏？
看过或/和接受过宣传材料
没有
4.最近1年内你是否参加过卫生院、乡村医生（社区卫生中心、卫生室医生）组织的健康讲座，或在门诊/到家中开展过健康教育服务？
参加过/接受过
组织过，但自己没有参加
没有组织过/没去过
不知道
5.最近1年内您到卫生院、乡村医生（社区卫生中心、卫生室医生）进行基本公卫服务是否收费？
否
是（支付的费用是：）
6.基层卫生机构是否为您建立了健康档案？
是
否
不知道
7.您或者您的家人、朋友患了轻微的病症，会选择去以下哪类卫生机构就诊？（多选题）
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
村卫生室
三级医院（县市区级人民医院及以上医院）
妇幼保健机构
其它医疗机构
8.离您家最近的医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室等）大概有公里（千米）？
小于1
1-2
2-3
3-4
4-5
大于5
9.怀孕13周前居住地的卫生机构是否免费提供了第一次产前检查，是否建立了《孕产妇保健手册》？
是，是
是，否
否，是
否，否
10.下列那些时期，当地卫生机构对您家中孕妇进行了健康教育和指导？（多选题）
怀孕16-20周
怀孕21-24周
怀孕28-36周
怀孕37-40周
11.在产妇出院后1周内，卫生工作人员是否分别到家中进行产后访视及新生儿访视?
是，是
是，否
否，是
否，否
12.您对当地基本公共卫生医疗机构的那些方面较为满意？（多选题）
硬件设施
便利程度
机构管理
医患关系
其他
13.您是否签约了家庭医生服务？
是
否
14.家庭医生的服务是否满意?
非常满意
满意
一般
不满意
15.您对基本公共卫生服务项目的满意程度为？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
16.如果您对改项目（部门工作、政策等）还存在有见解性的意见或建议，请你在此处进行说明：
无
基本公共卫生服务项目绩效评价调查问卷
（0-6岁儿童类）
调查时间：XXXXX
调查地点：XXXXX镇社区卫生服务中心
调查员：XXX调查对象姓名：XXX之子（写儿童姓名）
性别：
年龄：
民族：
联系方式：（家长电话）
1.下列那些是国家基本公共卫生服务项目内容：（多选题）
居民健康档案建档管理
健康教育服务（如卫生院发放的宣传单、宣传栏等）
预防接种疫苗
0-6岁儿童健康管理（如新生儿、婴幼儿和学龄儿童健康访视等）
孕产妇健康管理（如孕前检查、孕期指导随访等）
65岁及以上常驻居民健康状况评估、指导
慢性病管理（高血压、2型糖尿病免费测量血压血糖）
重性精神病管理
传染病及突发公共卫生事件报告和处理
肺结核患者管理
0-3岁儿童中医体质辨识和中医药保健指导
卫生监督管理
免费发放避孕药，抗艾滋病
健康素养宣传、科普
其他
2.您主要通过什么方式获取健康知识？（多选题）
广播、电视、报纸杂志等
网络、手机短信等
健康宣传单、宣传栏、健康讲座等
医生
家人、邻居或朋友
3.最近1年内您是否接收过或看过卫生院、乡村医生（城市：社区卫生中心、卫生室医生）发给你健康宣传材料或看过宣传栏？
看过或/和接受过宣传材料
没有
4.最近1年内你是否参加过卫生院、乡村医生（社区卫生中心、卫生室医生）组织的健康讲座，或在门诊/到家中开展过健康教育服务？
参加过/接受过
组织过，但自己没有参加
没有组织过/没去过
不知道
5.最近1年内您到卫生院、乡村医生（社区卫生中心、卫生室医生）进行基本公卫服务是否收费？
否
是（支付的费用是：）
6.基层卫生机构是否为您建立了健康档案？
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