噬血细胞综合征(讲稿).pptx

噬血细胞综合征

噬血细胞综合征hemophagocyticlymphohistiocytosis（HLH）HLHisasyndromeofpathologicimmuneactivationcharacterizedbyclinicalsignsandsymptomsofextremeinflammation不是一个单独疾病，而是是由淋巴细胞和组织细胞非恶性增生，分泌大量炎性因子所引起的高炎症综合征

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HLH的命名及历史1952年命名儿童家族性噬血细胞网状细胞增生症1999年发现HLH相关穿孔素突变基因期间发现HLH分为家族及散发动物模型：细胞毒作用缺陷导致了异常T细胞活化及炎症因子释放驱动HLH发生全基因组测序：免疫全缺陷：B细胞、Toll样受体信号活化及凋亡缺失3

HLH发病率发病率1-10/100万全球病例分布情况4

HLH发病机理5

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HLH诊断步骤-病理生理机制7

诊断依据组织细胞协会2004版8

HLH症候群发热脾大血细胞减少FIB1.5g/LNK细胞活性下降sCD25〉2400SF〉500ug/LTG〉3mmol/L噬血现象LDH〉600U/LALT〉100U/LAST〉100U/LTBil〉34umol/LCSF细胞高CSF蛋白高020406080100起病诊断9

tips家族性HLH即FHL可以不满足5条诊断依据；可伴有慢性腹泻、感音性耳聋或合并免疫缺陷FHL一般在儿童出现，最高报道成人62岁—故常规筛查基因铁蛋白：一般＞3000ug/L；高于10000ug/L有更高的敏感性及特异性大于90%；但＞50000ug/L则仅10%可能HLH10

HLH脏器特异性CNS：13-30%有症状；症状多样（如意识障碍、脑膜炎、颅神经、癫痫等）；影像学多样（脑膜强化、水肿等）；50%CSF可见噬血、蛋白升高或细胞升高肺：40-70%ARDs或肺间质病变肝：50%可肝损，严重可有急性肝功能衰竭；活检淋巴细胞汇管区浸润类似慢性持续性肝炎；TG及FIB可作为疾病监测皮肤：可有皮疹、红斑、脂膜炎、瘀斑、水肿等11

HLH基因与分类成人基因异常约占8-14%12

HLH分类总结13

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不同HLH：FHLFHL起病年龄轻家族史常常为感染诱发如EBV、CMV或疫苗不行Allo-SCT难以长期存活15

不同HLH：MASCTD继发：RA、aJIA、Still、SLE等中性粒细胞1.8、CRP90mg/L、sCD257900U/ml对诊断MAS敏感性及特异性高严重患者需要应用VP16、其他HLH治疗及Allo-SCT16

不同HLH：肿瘤主要是T/NK细胞系列的淋巴瘤或白血病；间变大细胞淋巴瘤、B-ALL、髓系肿瘤、纵隔生殖细胞肿瘤及实体瘤有少量报道可能同时合并感染合并HLH的T细胞淋巴瘤预后极差，OS仅1月17

不同HLH：EBVEBV不仅感染B细胞，也影响T及NK细胞FHL中常常由EBV诱发监测循环中T、NK及B细胞中的EBVDNA常常可鉴别传单及HLH美罗华对B细胞感染型有效预后多样：从自限到Allo-SCT18

鉴别重症感染：感染性休克、脑炎等肝功能衰竭19

HLH诊断流程图：高阶20

HLH诊治流程图21

治疗及预后：HLH94方案FHL不治疗OS仅2月HLH94方案中位随访3.1年，OS率55%25/113有家族史，20例Allo-SCT（共65）CR50%，PR30%早期死亡20%22

HLH2004方案增加ITHLH2004结果尚不明确23

成人HLH无标准治疗VP16一般减量50-75%，CSA耐受性不佳预后更差：1月内死亡率20-44%，累计死亡率50-75%24

治疗原则除肿瘤及CTD外，初始治疗相同HLH2004标准VP16根据CCr减量2-3周未达PR开始挽救治疗挽救治疗：ATG、CD52单抗、炎症因子抗体CCrml/min减量10-5025%1050%10但Tbil3mg/dl75%25

Allo-SCT早期寻找供者2000年前长生存率50-65%，近年提高到86%移植者重视CNSHLH治疗26

支持治疗感染：预防PCP出血心衰27

随访1年内有可能复发；ATG复发时间5.5w28

淋巴瘤合并HLH总体预后极差，OS1-2月NK/T细胞淋巴瘤早期使用L-ASP可能改善预后：OS20+月29

监测30

我院HLH数据:n=10331

我院成人103例HLH分布32

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预后我院预后：总死亡率75%34

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总结HLH诊断不能只“数条”，需要鉴别重症感染不能满足HLH诊断本身，需要寻找背后疾病需要寻找先天性因素除肿瘤及CTD继发HLH外的初始治疗类似成人HLH总体预后不佳36