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医院感染病例监测与质控制度

（一）医院感染发病率监测的对象：包括全院住院患者。

（二）监测内容。

1.基本情况包括监测月份、科室、床号、住院号、姓名、性别、

年龄、入院日期、出院日期、住院天数、疾病诊断、切口类型等。

2.医院感染情况包括感染日期、感染诊断、医院感染危险因素(血

管导管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上

腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂等)、病原体培养标本名称、

送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果等。

（三）监测方法。

1.临床科室配合院感科对所有住院病人进行医院感染实时监测。

2.住院医师每日登陆院感监控系统(杏林系统）及时处理院感病

例的预警，根据医院感染诊断标准诊断为医院感染病例者应24小时

内予以确认和报告；不属于医院感染者及时排除并说明原因；院感监

控系统没有预警，而住院医师诊断为医院感染的病例，应主动上报。

3.院感科每日登陆院感监控系统，对可疑医院感染病例应督促临

床及时处理，对临床科室上报或排除的院感预警进行审核确认。

（四）资料统计分析。

1.医院感染（例次）发病率=同期新发医院感染病例（例次）数

÷同期住院患者总数×100％

2.血管内导管相关血流感染发病率=血管内导管相关血流感染例

次数÷同期患者使用血管内导管留置总天数×1000‰

3.呼吸机相关肺炎发病率=呼吸机相关肺炎例次数÷同期患者使

用呼吸机总天数×1000‰

4.导尿管相关泌尿系感染发病率=导尿管相关泌尿系感染例次数

÷同期患者使用导尿管总天数×1000‰

5.不同感染风险指数手术部位感染发病率=指定感染风险指数手

术部位感染发病例次数÷指定感染风险指数手术总例数×100％

（五）总结和反馈。

院感科定期汇总统计全院医院感染监控信息，掌握本院医院感染

高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，以图、文

形式进行统计汇总，结合历史同期或上月统计结果对监测资料进行整

理分析，提出监测中发现的问题和改进建议，形成医院感染监控信息，

发送OA报告主管院长并通过医院内网通报各临床科室。

（六）医院感染质量控制。

1.将医院感染监测控制质量纳入医院医疗质量管理考核体系。对

诊断院感病例进行危险因素分析，及时采取针对性的预防与控制措施。

2.各科室定期召开院感管理小组会议及院感相关培训，根据自查

和院感科反馈的信息，研究解决本科室医院感染管理存在问题，实现

持续改进。

3.临床医务人员及细菌室如发现院感暴发迹象时，应立即报告科

室负责人和院感科。院感科及时介入调查，分析感染源、感染途径，

采取有效预防与控制措施。发生的医院感染属于法定传染病的，还应

按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急

预案》的规定进行传染病报告。

4.各科室要重视医院感染预防和控制，执行“职业防护、标准预

防”及“手卫生”制度等在职培训工作，每季培训不少于一次。

5.制定科室院感预防与控制相关制度，对不同传染源引起的感染

采取相应消毒隔离措施。

6.严格执行医疗废物分类收集、存放、登记、交接、运送等流程

的管理。

7.重点科室、重点部位的医院感染的预防与控制措施应符合医院

感染管理相关规范要求。开展重点部位感染的目标性监测，每项监测

时间不少于半年。